误治医案：三因司天方之黄连茯苓汤
四川-海天 +1 丁当我们学习中医的过程中，少不了要去拜读各个医家大师的成功经验。但有时候，误治经历也能带给我们更深刻的反思。今日给大家分享湿疹误治案一例，详尽记录前后四诊的遣方思路和疗效对比，希望带给大家更多的思考。
当然，医生这个职业的特殊性，也要求我们中医人，临床中一定要慎之又慎，切不可大意。
湿疹误治案：民病甲午，邪害心火
赵某，男，59岁。2016年2月11日初诊：全身皮疹伴瘙痒两年。
两年内，患者先后反复数次门诊、住院治疗，静脉及口服抗炎、抗过敏药物不可计数，外涂醋酸地塞米松乳膏、丙酸氯倍他索乳膏、卤米松乳膏、炉甘石洗剂等各种中西药剂，甚至形成静脉点滴激素依赖。
据患者自述，凡是医院临床治疗湿疹的药物全部用过，凡是市面在售的外用药膏几乎都涂过，亦曾多方问诊于中医，服中药近百副，但均无明显效果。
因听闻笔者治愈小儿顽固性湿疹，遂来儿科门诊求治。
【刻诊】
患者全身密集黄豆大小红斑、丘疹，背部尤重，表面多有溃破及大量鳞屑附着，抓痕明显，全身皮肤干燥、脱屑，瘙痒剧烈，入夜尤甚，辗转难眠。舌暗红，苔黄厚腻，脉滑。
【诊断】湿疹。
笔者尝读顾师植山教授临证医案，凡症见风疹燥痒者，顾师喜用当归饮子加味，窃闻同门临证摹仿，皆多速奏功。笔者去年师法学步，收效甚著，未曾失手。
察患者既往病史及刻下证候舌脉，不禁暗喜，此非营虚卫伤、风热内蕴之当归饮子的证何属？自谓成竹在胸，便从容遣方，期覆杯而愈。
处方：
西当归15g，干生地15g，北口芪15g，炒白术15g
大川芎15g，白蒺藜15g，西防风15g，制首乌12g
荆芥穗12g，生甘草9g，紫草根10g，土茯苓12g
粉丹皮6g，薏苡仁15g
5剂，每剂水煎成300ml，分早晚两次空腹温服，日1剂。
2016年2月16日二诊：患者述皮疹继有新萌，此起彼伏，诸症一如既往，未见逆转，且近日腹胀不适，大便失调。
笔者闻已便惑，当归饮子，屡试不爽，何此例竟无寸功，莫非辨证失当？
细察患者新疹略带水泡状，舌苔较前更加厚腻，脉滑数，酌改用芳香化湿、清利湿热之自拟方，惴惴然以期改观。
处方：
广藿香10g，苏叶梗(各)10g，川黄连6g，白僵蚕10g
净蝉衣10g，干生地30g，川厚朴10g，制苍术10g
薏苡仁30g，绵茵陈15g，西升麻10g，炒枳壳10g
炙甘草10g，嫩青蒿(后下)15g
5剂，每剂水煎成300ml，分早晚两次空腹温服，日1剂。同时予淡黄芩、川黄柏、生甘草各30g，日1剂，煎汤放凉冷敷患处1日数次。
2016年2月22日三诊：患者仍述症状如故，唯洗剂冷敷暂有些许止痒效果，夜间瘙痒转为阵发，虽能勉强入睡，但痒甚时仍有惊醒，一夜数次。
常规辨证，内服上方，似亦无功。
正愁眉不展时，忽忆顾植山教授讲座中曾述及，北宋苏东坡用偏于香燥的圣散子方治疫效果非常好，但金元以后，医家用圣散子方多无效。
刘完素曾云：“此一时，彼一时，奈五运六气有所更，世态居民有所变。”
前用当归饮子有效，今则无效，难道也是此一时彼一时？
又再详加问诊，患者2014年(甲午)2月初起皮疹，是岁少阴君火司天；2015年(乙未)5月后明显加重，时恰值二之气少阴君火客气加临；此时就诊，又属丙申年初之气客气少阴君火时段。
《素问·至真要大论》云：”谨守病机，各司其属。”此患皮疹瘙痒，病机十九条云：“诸痛痒疮，皆属于心”，张介宾《类经·疾搜索病类·一》注曰：“热甚则疮痛，热微则疮痒。
心属火，其化热，故疮疡皆属于心也”，三因司天方之黄连茯苓汤为丙年水运太过，“邪害心火”所设，尤适用于丙申年“少阳在上”、“寒盛火郁之会”。
道理虽通，但疗效究竟何如，未见临床实例，心中无底，蹀躞不下。
然既无方可用，抱着不妨一试的想法，遂处方如下：
川黄连10g，赤茯苓12g，麦门冬12g，车前子(包煎)10g
细通草10g，炙远志10g，法半夏10g，淡黄芩10g
生甘草10g，薏苡仁30g，广藿香10g，制苍术10g
建泽泻6g，生姜片3g，大红枣5g
5剂，每剂水煎成300ml，分早晚两次空腹温服，日1剂。
2016年2月27日四诊：患者喜述几无新疹出现，瘙痒明显减轻，发病加重至今年余，首次一觉天明，日间更是近乎忘却顽疾在身。
药既中的，遂守方再进，予上方续服5剂。
2 月29日电话随访，皮疹全部结痂，几无瘙痒。丙申运气方黄连茯苓汤不负所望，斩获首功，消其痌瘝，长吾志气！
按：五运六气思想渗透到中医学理论的各个方面，曾长期指导中医防治疾病。古有“不懂五运六气，捡遍方书何济”之训，但也有医家对运气学说提出质疑，特别是对运气学说据60年干支预测疾病的内容有过长期论争。
近代在西方科学思想的影响下，基本上把五运六气排除在中医学基础理论之外。2002~2003年发生的SARS，引起了中医界对五运六气学说的重新关注。
近年来，随着中医流派传承的兴起，龙砂医学流派以其五运六气的鲜明学术思想和临床善用“三因司天方”的特色诊疗技艺，激发了越来越多各地各科中医的学习热情，且通过学习，临床诊疗水平都得到了较大提升。
小结
陈无择《三因方》黄连茯苓汤，本为六丙年岁水太过、寒气流行、水胜土复所立之方，而细细玩味此病案，发病时、加重时、迁延时、就诊时，都不离少阴君火，此何故哉？
笔者请教了顾植山老师，顾师引导细读龙砂医家缪问对黄连茯苓汤的方解：“岁水太过，寒气流行，邪害心火。此而不以辛热益心之阳，何耶？按六丙之岁，太阳在上，泽无阳焰，火发待时。少阴在上，寒热陵犯，气争于中。少阳在上，炎火乃流。阴行阳化，皆寒盛火郁之会也。故病见身热、烦躁、谵妄、胫肿、腹满等证，种种俱水湿郁热见端。投以辛热，正速毙耳。丙为阳刚之水，故宗《内经》气寒气凉，治以寒凉立方，妙在不理心阳而专利水清热。以黄连之可升可降、寒能胜热者，平其上下之热。更以黄芩之可左可右、逐水湿清表里热者，泄其内外之邪。茯苓、半夏通利阳明。通草性轻，专疗浮肿。车前色黑，功达水源。甘草为九土之精，实堤御水，使水不上陵于心，而心自安也。心为君主，义不受邪，仅以远志之辛，祛其谵妄，游刃有余。心脾道近，治以奇法也。但苦味皆从火化，恐燥则伤其娇脏，故佐以麦冬养液保金，且以麦冬合车前，可已湿痹，具见导水功能。土气来复，即借半夏之辛温以疏土。实用药之妙，岂思议所可及哉。”
缪问强调了运气病机之“寒盛火郁之会”，方义之“专利水清热”，则黄连茯苓汤之治少阴君火病机，不言自明矣。
于是笔者自忖：临床每遇难治之证，常法常方，百无一效，然施以运气方，不出数剂辄愈。前乙未年之紫菀汤、备化汤如是，今丙申之黄连茯苓又复如是，五运六气之高妙，“岂思议所可及哉！”
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本文摘自《从两则湿疹误治案例谈三因司天方之黄连茯苓汤》，王静，顾植山，浙江中医药大学学报 2016,40(11),839-841.本文仅供学习用，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系；文中方药仅供参考，请在专业中医师指导下辨证用药，切勿擅自试药！
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最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 996
