间质性肺炎的诊断思路

间质性肺疾病（ILD）又称为弥漫性实质性肺疾病，是一类包括200多个病种的疾病。其病理改变主要发生于肺泡间质结构，也可累及细支气管和肺血管。ILD患者的临床、影像学及肺功能表现均相似，以进行性劳力性呼吸困难、胸部X线胸片示弥漫性浸润阴影、肺功能示限制性通气障碍和弥散功能下降、动脉血气分析示低氧血症表现为特征。探究简单、合理、易行的ILD诊断思路。

ILD的疾病分类

在进行鉴别诊断前首先需要了解ILD到底有哪些疾病，根据潜在病因是否明确将ILD分成两大类，然后再进行细分（见图1）。

病因明确的ILD

包括职业、环境、药物暴露和结缔组织疾病等。有明确病因的ILD患者对治疗有反应，预后较好。

1.职业/环境相关的ILD：患者有如无机粉尘（二氧化硅、石棉、金属氧化物等）、有机粉尘（如外源性过敏性肺泡炎）、有毒气体（如二氧化硫、氮氧化物）等接触史。

2.药物/治疗相关的ILD：患者有如细胞毒药物（博莱霉素、甲氨蝶呤等）和非细胞毒药物（胺碘酮、海洛因、口服避孕药等）应用史或放射线照射、氧中毒史。

3.胶原血管病相关的ILD：患者存在如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、多发性肌炎和皮肌炎、干燥综合征等。

病因未明的ILD(特发性)

包括肉芽肿性、血管炎性和特发性间质性肺炎（IIP）等，其中IPF是成人中最常见的ILD，通常预后较差，而结节病预后良好。①IIP，包括7个亚类，即普通型间质性肺炎（UIP）、非特异性间质性肺炎、隐源性机化性间质性肺炎（COP）、脱屑性间质性肺炎、呼吸性细支气管炎-ILD、急性间质性肺炎、淋巴细胞性间质性肺炎；②结节病；③肺血管炎相关ILD，如Wegener肉芽肿；④其他，如肺淋巴管平滑肌瘤病、肺郎格汉斯细胞组织细胞增生症、淀粉样变性等。

诊断思路

新就诊患者若表现为进行性劳力性呼吸困难和（或）咳嗽、胸部X线平片示弥漫性浸润阴影，就应启动ILD诊断程序。对于肺部弥漫性ILD，应将胸部HRCT放在诊程序的第一步，然后根据影像学的特点，开展后续的工作。诊断步骤如下。①行胸部高分辨率CT检查，初步确定诊断方向。②询问详细的病史，并进行细致的体格检查，以进一步缩小诊断范围（疾病类型和病因）。③开展系列无创性检查进一步确定诊断。④针对前述收集资料，邀请对ILD富有经验的临床、放射和病理专家开展多学科讨论（multi disciplinary discussion，MDD）确定诊断或开拓思路。⑤经以上步骤仍不能确定诊断者，则考虑行有创检查。⑥再次开展临床、影像和病理的MDD，最终确定诊断（见图2）。

在进行ILD诊断时，首先需明确患者是否为ILD；如是ILD，则判断其为已知原因还是不明原因；最后进行进一步分类，如为特发性间质性肺炎，还应细分是哪一类型。

明确是否为ILD

若患者有进行性劳力性气促、双侧肺底部闻及velcro啰音，HRCT弥漫性浸润阴影、肺功能检查限制性通气障碍和弥散功能降低，动脉血气分析示低氧血症，不伴有二氧化碳潴留，则基本确定为ILD。

明确ILD为病因明确，还是病因未明

由于ILD病因繁多，为了明确具体某个患者的病因，需进行详细的病史和体检，特别要关注合并症、药物应用、环境暴露和家族史等。

根据临床、影像和病理进一步将ILD分类（以IIP举例）

如经详实地询问病史、必要的实验室和支气管肺泡灌洗检查及胸部影像学分析，仍不能确定为何种ILD，就应归为IIP。IIP包括IPF/UIP、脱屑性间质性肺炎、呼吸性细支气管炎-ILD、非特异性间质性肺炎、急性间质性肺炎、淋巴细胞性间质性肺炎和COP。其中IPF最常见，占所有特发性间质性肺炎的60%以上。IPF可根据病史、体征、支气管肺泡灌洗检查，特别是胸部高分辨率CT作出临床诊断外，其余特发性间质性肺炎的确诊均需依靠病理诊断。

IPF诊断

IPF是IIP中最常见和最致命的类型，占55%。近年来许多研究证实，高分辨率CT诊断UIP的准确率可达90%～100%。UIP的高分辨率CT特征性表现可作为诊断IPF的独立手段，具有UIP典型高分辨率CT表现的患者可不必行病理活检。

高分辨率CT的影像学诊断分为三级，包括典型UIP表现、可能UIP表现、不符合UIP表现。如排除其他ILD（如家庭或职业环境暴露相关ILD、结缔组织疾病相关ILD和药物毒性相关ILD），高分辨率CT表现为UIP型者，不建议行外科肺活检，但表现不典型者则需接受外科肺活检（见表2）。

MDD的重要性

即使获得病理报告，也需要进行MDD，特别是临床、影像与病理结果不一致时。因为大多数弥漫性ILD的病变相对缺乏特征性，其诊断和分类也是病理医师常常面临的一个棘手的问题，尤其是经支气管镜肺活检和粗针穿刺肺活检提供少量标本时更是如此。因此，临床医师、放射医师和病理医师的不断沟通对于ILD的最终诊断至关重要。

ILD的诊断线索

因ILD病因庞杂，明确诊断需要正确的诊断思路，但正确的诊断思路仍需要详尽地收集患者的各种资料。

病史

详实询问患者的病史，包括环境接触史、职业史、个人史、治疗史、用药史、家族史及基础疾病情况，这些对ILD的诊断有提示作用（见表2）。

尘肺的诊断必须依靠职业病史，外源性过敏性肺泡炎与患者所处环境间的关系密切。反复发生自发性气胸则提示淋巴管平滑肌瘤病（LAM）及组织细胞增多症X。吸烟是某些ILD强的危险因子，如呼吸性细支气管炎-ILD/脱屑性间质性肺炎。

年龄和性别对疾病的诊断也有参考意义。结节病、组织细胞增多症X、LAM和胶原病相关ILD多见于20～40岁人群；IPF多见于老年和男性；LAM仅见于女性，尤其是生育期妇女；胶原病相关ILD多见于较年轻女性。

体格检查

肺部体格检查可能提示ILD的存在。双侧肺底闻及Velcro啰音和杵状指在某些ILD（IPF、石棉肺）常见，但在其他ILD（结节病、过敏性肺炎）患者中则罕见。喘鸣的存在提示外源性过敏性肺泡炎或肺嗜酸粒细胞增多症。全身检查对于寻找潜在病因诸如结缔组织疾病和结节病也是有用的。

胸片

胸部X线片检查因简单易行往往被首先应用，对ILD的诊断有重要作用。疾病早期可见磨玻璃样改变；典型改变为小结节影、线状/网状影或两者混合的网状结节状阴影，但在疾病早期不易被发现。胸部X线片对ILD诊断的灵敏度和特异度较低。

高分辨率CT

胸部高分辨率CT目前已成为诊断ILD的首选方法，有助于ILD的早期诊断。高分辨率CT较常规CT能更好地显示肺内结构，根据影像学特点、病变分布、有无淋巴结和胸膜的受累等，均可对ILD进行鉴别诊断（见表3）。某些特征和分布对于潜在病因可能是提示性的甚至是诊断性的作用，可避免进一步的检查。

肺功能和动脉血气分析

所有疑诊ILD的患者均应行全套的肺功能检查，包括测定肺量计、肺容积和弥散功能。ILD患者早期表现为弥散功能减退，可先于X线平片图像改变。经典表现为限制性肺通气功能障碍伴肺容积减少和弥散功能下降。某些ILD如结节病可见阻塞性或混合型肺通气功能障碍。动脉血气分析可显示出不同程度的低氧血症，而二氧化碳潴留罕见。

经支气管镜活检和支气管肺泡灌洗

1.经支气管镜活检或经支气管镜肺活检：在评估以支气管为中心的病变如结节病时，经支气管镜活检可能有用。而经支气管镜肺活检由于所获得的组织标本数量有限，很难获得ILD的确切诊断，目前主要用于排除肿瘤、感染等非ILD疾病。

2.支气管肺泡灌洗：对诊断ILD中有2个意义。①可排除某些类似疾病，如细支气管肺泡癌、肺部感染性疾病等；②通过找到某些特异性物质或分析支气管肺泡灌洗液（BALF）中的细胞成分和淋巴细胞亚群，以确诊或提示病因类别。

有确诊价值或意义较大的结果包括，①找到感染原，如卡氏肺孢菌；②找到肿瘤细胞；③BALF呈牛乳状，PAS染色阳性，提示肺泡蛋白沉积症；④肺泡巨噬细胞吞噬红细胞，提示肺含铁血黄沉着症；⑤石棉小体计数>1个/mL，提示石棉肺等。

BALF中细胞分类计数的改变对分析ILD类别有一定意义（见表4）。BALF中淋巴细胞显著增多（40%）提示慢性过敏性肺泡炎。对BALF中淋巴细胞计数升高的病例应进一步分析T淋巴细胞亚型，如以T淋巴细胞增高为主，则提示结节病。特发性肺纤维化BALF中性粒细胞比例增加。

其他检查

实验室检查对鉴别ILD缺乏特异性，但某些检查有助于诊断。①抗肾小球基底膜抗体阳性见于Goodpasture综合征；②抗中性粒细胞胞质抗体阳性，提示韦格纳肉芽肿；③血清血管紧张素转换酶（SACE）升高，有助于结节病的诊断；④针对有机抗原测定血清沉淀抗体，见于外源性过敏性肺泡炎。

用于结缔组织疾病筛查的血清学试验也可用于ILD的筛查（见表5），即使该患者不存在结缔组织疾病的症状和体征。因结缔组织疾病患者也可出现ILD，有时甚至仅表现为ILD，而无肺外症状和体征，故类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体和抗核抗体的滴度和类型检测最有诊断价值。其他血清学指标如Jo-1、SS-A、SS-B、scl-70和PM-1意义未明，可能对某些患者有益。

病理检查

对ILD中诊断不明者，肺活检是较为可靠的诊断依据。肺活检包括经支气管镜肺活检、开胸肺活检、经胸腔镜肺组织活检术和经皮肺穿刺活检。当淋巴结受累时，淋巴结活检可验证肺活检的诊断或提供病因诊断。

如前所述，经纤支镜肺活检受取材部位和标本量的限制，对ILD的诊断价值有限，但对于病变呈支气管中心分布或肉芽肿性疾病如结节病等，仍可作为诊断手段。其次，也能协助排除感染性疾病、转移性肿瘤或肺泡癌。

开胸肺活检是诊断ILD最可靠的方法，可使90%～95%患者得到确诊。近年来，经胸腔镜肺活检使外科肺活检更便于进行，由于其损伤小，患者易于接受。由于取材少及气胸合并症发生率高，一般不采用经皮肺穿刺活检的方法。

文章来源：《诊断学理论与实践》