PUISEM 2021｜内源性PEEP和外源性PEEP的应用

一、呼气末正压(Positive End-Expiratory Pressure,PEEP)是指呼气末时肺泡压高于大气压，呼吸循环结束时（呼气末）保留在呼吸道中的正压，分为两种形式：

1、外源性PEEP-由呼吸机提供的PEEP,也称为施加性PEEP，呼气末呼吸机作用使呼吸回路内压力高于大气压力，改善氧合，防止肺萎陷，改善通气/血流比失调。

2、内源性PEEP-也称自发性PEEP，由呼吸不完全引发的PEEP,机械通气并伴有空气流速受限，肺内气体增多，呼气末肺内压力高于大气压力。

二、内源性PEEP产生的病理生理机制：

1、如上图，内源性PEEP产生机制：（1）肺低顺应性，气道高阻力；（2）肺顺应性正常，气道高阻力；（3）气道分泌物阻塞；（4）呼吸机参数设置不当，通气过度。

2、动态肺过度充气(dynamic pulmonary hyperinflation,DPH)是指呼气末尚存在动态弹性回缩力，功能残气量(FRC)即呼气末肺容量(end-expiratorg lung volume,EELV)>呼吸系统的弹力平衡容积(Vr)。PEEPi是DPH的必然结果。

三、过度通气和内源性PEEP产生原因

Ti/Ttot指吸气时间占整个呼吸周期百分比。

只要呼气时间短于肺内气体排空实际所需的时间，就会在不同程度上产生PEEPi。

四、肺的时间常数（τ，Time Constant）指一个被动呼气状态下呼出气体达到一定比例需要一定量的时间，而无论呼气起始的肺容积或肺力学状况。单位是秒，正常值范围0.5和1秒之间。

五、内源性PEEP的分类

1、内源性PEEP不伴肺容积增加，临床意义不大，无需特殊处理。

2、内源性PEEP伴肺容积增加+呼气末气流≠0，呼气末气流未归零，即开始下一次呼吸，在潮气量过大、气道阻力过高时容易出现。如哮喘。

3、内源性PEEP伴肺容积增加+呼气末气流=0，动态肺过度充气伴气流阻断，呼气末小气道周围压力大于小气道内压力，小气道塌陷，气体陷闭；在肺弹性降低，顺应性增加时容易出现。如COPD。

六、内源性PEEP对机体的影响

1、血流动力学：升高胸内压，减少静脉回流和心输出量，导致低血压。

2、呼吸系统：肺泡过度扩张，增加肺气压伤和呼吸机相关肺损伤风险。

肺血管受压导致V/Q失调加重，肺泡过度扩张也可引起低氧血症。

3、呼吸力学：低估气道阻力，高估顺应性，增加触发通气呼吸功。

七、内源性PEEP的判断

1、粗略估计法：

（1）听诊患者的呼吸音，当下一次吸气开始时，呼气是否还在继续或者被突然打断，如果是，通常表明存在PEEP；

（2）如果呼气→吸气过渡平稳，呼气末流速到零，并有一短暂间歇后再开始下一次吸气，则通常无PEEP。

2、间接观察法：

（1）胸围增大；

（2）患者呼吸费力，通气效果下降；

（3）压力控制通气时潮气量下降；

（4）容量控制通气时气道压力升高；

（5）不能用呼吸系统顺应性下降解释的平台压升高；

（6）休克、心血管功能恶化。

3、PEEPi的测定

目前最常用的方法是经典的呼气末气道阻断法(EEO法)和食管气囊法，分别用于静态PEEPi和动态PEEPi的测定。

（1）呼气末气道阻断法

机械通气患者无自主呼吸时，在呼气末阻断气道，待肺内、连接管路的压力平衡后，显示的气道压力即为PEEPi。其原理是在密闭容器内，压力向各个方向传递，且大小相等，故连接管感受器显示的压力可代表肺泡内压力，因无气流无流出，故称为静态PEEPi，为全肺平均PEEPi。

（2）食管气囊法：需同时测定下端食管压（反映胸腔内压的变化）和吸气气流。吸气开始时，胸腔内压下降，但是由于PEEPi的存在，不能产生气流。若开始出现吸气气流说明PEEPi被克服，即从胸腔内压峰值到开始出现吸气气流时的胸腔内压下降幅度等于PEEPi。

由于有气流产生，故称为动态PEEPi，仅能反应具有最快时间常数的肺泡的内源性PEEP。

（3）静态PEEPi&动态PEEPi

时间常数小的区域，气体排出较快，PEEP较低；而时间常数大的区域，气体排出较慢，PEEPi也较高。用阻断法在所谓呼气末测定PEEP时，因时间常数不同，许多肺泡排气不同步，故静态PEEPi较真实值高。

动态PEEPi最小，约为0.75*静态PEEPi。

八、内源性PEEP的处理

1、呼吸机方面：

（1）减少呼吸频率

（2）缩短吸气时间

（3）增加呼气时间

（4）适当增加吸气峰流速

（5）除去吸气暂停

（6）减少潮气量

（7）增加呼气切换触发值

（8）适当加用PEEPe。

①适用于PEEPi伴肺容积增加且呼气末流速为0的情况。

②不适用于PEEPi伴肺容积增加且呼气末流速≠0的情况，因为会增加呼气阻力，增加过度通气和气压伤风险，血流动力学也将受到干扰。气道分泌物过多慎用。

［ARDS是小肺，而非肺过度通气，PEEPe的目的是防止肺泡塌陷和肺损伤，PEEPe最高可高达20cmH20,或需要肺复张；与动态过度充气的PEEPe应用有显著不同］。

③设定值：一般为静态PEEPi的70-80%。不增加肺泡内压力和肺容积的PEEPe才是有益的PEEPe。

④PEEPe对肺泡内压力的影响：PEEPe≤PEEPi，不增加肺泡内压力。PEEPe＞PEEPi，肺泡内压力增加。

⑤PEEPe有效与否：

增加PEEPe后若PIP和Pplat显著增加，PEEPe无效。

增加PEEPe后PIP和Pplat变化不大，PEEPe对PEEPi有效。

2、病人方面：

（1）降低患者通气需求

（2）应用支气管扩张剂

（3）吸引分泌物

（4）增加ETT口径

九、治疗内源性PEEP引起的血流动力学不稳定

1、治疗过度通气：缓解气道阻塞；减少呼吸频率和潮气量；延长呼吸时间；抑制自主呼吸触发。

2、循环支持

右室超负荷：否→液体复苏→血管加压药物→考虑呼吸暂停试验或断开呼吸回路。

右室超负荷：是→血管加压药物→考虑呼吸暂停试验或断开呼吸回路。