备考打卡day17 | 内蒙古中医内科学(副高)[代码：071]备考日记-临床辨证技巧 IV

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(七)知常达变，掌握证的五性

证的五性即特异性、可变性、交叉性、夹杂性、非典型性，掌握证的五性对于提高认证的精确度，加强辨证的预见性、甚有裨益。

1．特异性

证与证都是互相区别的，每一个证的概念都有其特殊内涵，即特异性。但从组成证的各个症状和体征看，其中不少表现既可出现在本证，也可出现在他证，并非均带有特异性。在临证中，要特别重视组成此证的特异性症状和体征，还要注意随着这些特异性症状、体征的特异程度的高低和数量多寡，临床实际所见之“证”，也存在特异性程度的差别。对特异性程度较低的证不能轻许，治疗也不能孟浪。如外感“少阳证”，须具备“口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、脉弦”等症。若分解看，“往来寒热”的特异性价值明显高于其他，临床即有口苦、咽干、目眩、脉弦等数症亦不能轻易断为少阳证；又如“痰热蕴肺证”，须见“咳嗽、气粗、咯痰黄稠、苔黄腻、脉滑数”等症，其中“痰黄稠”如系主诉兼望诊所得，只此一端，即基本可构成该证，其他症、征若单一出现则每不能轻信即属该证。如曾治一例杨姓肝癌患者，肝功异常，肝脏肿大，腹水明显，笔者抓住患者舌质光红无苔、口干少津这一特异现象，重用养阴的生地、天麦冬、玄参、鳖甲甘寒、咸寒药，伍以清热解毒、凉血、化瘀之品，水消胀缓。据症化裁，前后服药二年，肝功正常，随访5年仍然健在。

2．可变性

证是具有时相性的诊断概念，随着时间推移，这一证可以转化或传变为另一证，相比而言，较西医诊断的时相概念要强烈得多。在急性病中，甚者旦夕可变。即使慢性病，随着患者的体质内环境、治疗等外在条件的不同，也可错综演化。在许多情况下，注意掌握证势、病势，对证的可变性也是可以预见的。所谓“证势”，即指一种证向另一种或若干种证转化的通常趋势：如肝气郁结可化火、生痰，故气郁证每多转化为气火证、痰气郁结证等；在外感疾病中，卫分证可向气分证传变，气分证又可向营分证、血分证传变等等。但因“证势”在很多情况下尚不足以把握疾病转归，故探求“病势”的问题必须兼顾。所谓“病势”是“证势”的特殊规律，即指一些疾病，证的转化有自己的特殊趋势：如肺痨病的“肺阴不足证”往往出现在初期。而风温病的“肺阴不足证”则多见于恢复期。结合现代医学辨病知识而论，同样是温病，如是“乙脑”，每从“气分证”传变为“热陷心营证”，“血分证”较少见；若系“流行性出血热”，则“气分证”每每传变至营血分，而单纯“热陷心营证”并不常见。故治疗“流行性出血热”，抓住“气血两燔”的特点，多用“清气泄热凉营(血)解毒”的基本方药进行治疗，能获显效。

3．交叉性

交叉性即两类以上证候的互相联系、并见。其交叉组合形式多样：在八纲辨证方面如气血两亏、寒热互结、表里同病；在脏腑病位方面，如肺肾阴虚、肺脾气虚；在病理因素方面，如气滞血瘀，湿热内蕴、痰瘀交阻等。其辨治要点是确定两者的轻重缓急，以明确治疗的主次先后。有的应抓病变重点，如肺肾阴虚重在治肾，肺脾气虚重在治脾。有的应抓病机主次，如气滞血瘀之胁痛，气滞突出用柴胡疏肝散，血瘀明显时用复元活血汤。如湿热内蕴之黄疸，湿为主者用茵陈四苓汤渗湿泻热，热为主者选茵陈蒿汤清热利湿。如《伤寒论》治疗痞证之半夏、甘草、生姜三泻心汤，因属寒热错杂，故既用苦寒泄热的黄芩、黄连，又配辛温散寒的生(干)姜、半夏。

4．夹杂性

所谓夹杂性即指二种或二种以上的疾病并存，并由此产生二类或二类以上的复合性证。其辨治要点是把握标本主次、或标本兼顾，突出重点，或遵“间者并行，甚者独行”的原则论治。如病人同时有胃脘痛、失眠，证属肝胃不和、湿热中阻、心肾不交，治疗当根据病人的具体情况，或以疏肝和胃为主，或以清化湿热为主，或以交通心肾为主。或三者同时予以兼顾，治当把握标本，分清缓急。

5．非典型性

非典型性是指证应该出现的特异性症状在数量和程度上表现不足，即不符合常见的典型症、征。对于证非典型性的辨识，应注意证的发生、发展、转归的全过程，把握初期性证、过渡性证、隐伏性证与轻型性证，避免辨证的局限以及用药的浮泛。

初期性证：指疾病初起始得阶段病证特有的症状尚未显现，缺少特异性。如风温、悬饮、肺痈初期均可有风热犯肺证的过程，若不从发展趋势深入分析，不结合辨病，统予疏风清热宣肺，必然针对性不强，难以阻止其发展。

过渡性证：又叫临界性证，是病情由一证向另一证转化发展过程中出现的似此似彼的证候。如中风虽无明显昏迷，仅见半身不遂，口角歪斜，但神识时清时昧者，为界于中经络和中脏腑间的证候，似可称之为“半经半腑证”。这种情况既可由昧转清而表现为中经络证，也可进一步发展至内闭神昏而见中脏证。又如胃痛，喜热敷，苔白腻，同时又见口苦、口干，舌质偏红，乃属寒热并见的过渡证，既可进一步化热，也可转从寒化。如曾治一顽固哮喘，表现为典型的小青龙汤证，药入缓解，而背寒易汗气短，转为肺气虚寒证，经从本治疗稳定。逾年复发，服温化剂不效。再审其烦躁、唇起火疮，舌质较红，乃在小青龙汤基础上加石膏服之喘止。说明寒饮伏肺证既可转见虚寒，亦可寒郁化热。据此可知，对过渡性证必须及时抓住病机演变趋势，予以相应治疗。

隐伏性证又叫“潜证”，其特点是临床症状极少甚至无症可辨。对此需注意从病史、舌、脉、体质、个性、喜好等细微处探索，并借助理化检查依据，参照疾病的基本病理进行辨证论治。如哮喘处于缓解期时，只有凭借病史及一般情况推测其发时证候，按照“平时治本”的原则立法选方。通过治疗隐伏证而达到防止或减轻发作之目的。他如癫痫等具有发作性特点的疾病，亦均与此类同。又如经理化检查证实的乙肝、肺结核、隐匿性肾炎、糖尿病、高血压病等，患者可无任何自觉不适，但可针对各自的基本病理给予相应处理。慢性乙肝给予调养肝脾、清化瘀毒，肺结核给予滋阴补肺、抗痨杀虫，糖尿病给予清热润燥，高血压病给予熄风潜阳、滋阴降火等。

轻型性证是由于症状严重程度不著，存在质的差异而缺乏典型表现。如肺痨有些人肺阴虚证不重，仅有轻微咳嗽，或略觉乏力；又如高血压病之头痛、眩晕程度不著；再如冠心病之胸痛血瘀证不显，仅偶感胸闷等。临证对轻型证候亦不可忽视，因它虽然反映病情的轻浅，但也可能成为严重疾患的不典型表现，仍要高度警惕，仔细辨析。

另外，“证”是客观存在的，但在临床上我们面对病人凭主观印象所获得的具体“证”是否客观存在，则需要慎思。因为我们的辨证依据有时过分依赖主诉症状，少数可供的体征如脉象、舌象也可能接近正常或不具有特异性。从患者一方看，主诉是受主观感觉支配的，患者的耐受性、表达能力各有不同，还有各种社会、心理因素可以影响或扭曲主诉；对医生来说，认症问题──如舌是否红?是否紫?脉是否弦?是否滑?也有一个敏感性和标准化、客观化问题。故临床所获得的“证”，不可否认存在客观性强弱的问题。一个证候(尤其是主症)不仅出自主诉，还同时得到其他三诊(望、闻、切)的支持，甚至微观检查的证实，则提示客观性强。如主诉口干，望之口舌少津、嘴唇干裂，扪之糙手；主诉心悸而切诊脉律失常，听诊心音或心律有异，心电图、超声心动图等亦有阳性改变等，而由较多客观性强的症、征组成的“证”，自然客观性也随之增强；反之就较弱，可信度降低。对后者适宜小剂、轻剂试探，不必用重剂、峻剂亟亟为之。

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