这种罕见病易被误诊为狼疮，一则病例教你“避坑”

系统性红斑狼疮（Systemic Lupus Erythematosus，SLE）对于风湿科医生来说，早就是“老熟人”了，SLE作为一种自身免疫性疾病，可累及皮肤、骨骼、心、肾、淋巴结等多个器官系统，血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。

另外有一种与SLE关系“暧昧不清”的罕见病，一个医生可能一生也见不到几例。这个疾病叫Castleman病（Castleman's Disease，CD），其病理特征为淋巴结、血管及浆细胞明显增生，诊断金标准为淋巴结活检。

为什么说这两个病“暧昧不清”呢？这是因为SLE与CD的临床表现几乎一模一样（如颊部红斑和淋巴结肿大），有时候CD会“伪装”成SLE，此时容易误诊；但有时候它俩又确实同时存在。

为了理清SLE与CD的关系，来自土耳其的Okyar教授团队搜集了所有相关的病例报道，并且以该团队接诊的一典型病例作为切入口，探讨了在二者症状同时表现的情况下的诊断方法。

文献截图

病例登场——冰山露出的一角

病例简介

73岁，女性。

因关节炎、淋巴结肿大、发热、体重减轻、颊部红斑入院。既往有特发性血小板减少性紫癜（ITP）史和右下肢动脉血栓史。

■ 检查检验结果：

淋巴结活检：示透明血管型多中心CD。

血清抗体：抗核抗体（ANA）>1/80，抗-dsDNA抗体（+），抗SM抗体（+）。

其他：低血压，胸膜积液，心包积液。

“颊部红斑、关节炎、淋巴结肿大”，这几个症状加上ITP病史联系在一起是不是指向性特别鲜明？医生马上就想到了SLE。但是往下一看，淋巴结活检又给出了CD的金标准诊断依据。难道这个患者像SLE一样的临床表现正是CD“伪装”出来的？

别急着下结论，再看看血清抗体的结果：ANA>1/80，抗dsDNA抗体、抗SM抗体（+），确实是同时满足SLE的诊断标准。所以，该病例最终诊断为SLE与CD共存。

不过，在Okyar教授搜集到的其他病例中，下如此明确的诊断可就不这么容易了。

为此，Okyar教授详细论述了这些病例中SLE与CD在辅助检查方面的具体差异，以便更好地进行鉴别诊断。

鉴别SLE与CD，淋巴结活检是关键

由于很多医生缺乏对CD的诊断经验，所以当患者表现出符合SLE分类标准的症状而自身抗体是阴性时，心里不禁疑惑：“难道这得的是个假性SLE？”其实患者得的很有可能是伪装成SLE的CD。

SLE是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。

SLE也是一种会随着淋巴结肿大进展的疾病，但它与CD的淋巴结增生特点完全不同。CD的病理生理学机制目前还不清楚，其诊断金标准淋巴结活检往往显示淋巴旁滤泡区域中出现坏死和出血灶，并产生淋巴滤泡增生以及浆细胞浸润。

在所有病例回顾中，能确诊CD的患者共有11位，他们的主诉相同，所有患者均在50岁以下。Okyar教授接诊的这位73岁的女性患者是唯一一位高龄CD患者。这些患者中有2例出现腹部肿块，有1例无法同时确诊SLE。

所有研究者均采用了泼尼松龙治疗CD患者，还有人加用了他克莫司、羟氯喹或其他化学疗法。Okyar教授为患者制定了这样一种联合用药方案：泼尼松龙每日1mg/kg，羟氯喹200mg 2次/d，硫唑嘌呤每日2.5mg/kg，随访六个月，患者增重8公斤，但没有出现过发热的情况，血象也恢复正常，积液完全消失，说明这个方案对于临床治疗有一定的参考价值。

CD患者要确诊SLE，还得看血清抗体

自身抗体在SLE的诊断中起着重要作用。2019年SLE的分类标准分为临床标准和免疫学标准，分类标准的确诊条件是为至少包括 1 条临床分类标准以及总分≥10分，强调了相关抗体在SLE诊断中不可或缺的的地位。

表1 2019年系统性红斑狼疮诊断标准

Okyar教授发现，能同时确诊CD和SLE的患者，其ANA都是阳性的。他们都有脊柱关节炎、腹水、胸膜积液或心包积液、补体减少症等临床表现。

有意思的是，ANA貌似可导致CD患者发展出SLE。在病例回顾中，有2个CD患者的抗dsDNA抗体在基线时为阴性，无法确诊SLE。然而，在ANA阳性和抗dsDNA阴性的情况下，补体减少症持续进展，最终导致抗dsDNA抗体变为阳性，且合并蛋白尿（最高15g/天），3年随访后确诊了SLE。

这个证据让Okyar教授得出了这样的结论：当CD与SLE共存时，可能是CD触发了SLE。但这个假设还需要大量的基础实验来验证。

其实，CD还可以伪装成其他自身免疫性疾病，如成人Still病、类风湿关节炎、系统性血管炎、IgG4相关疾病等。要做到鉴别SLE与CD，关键点在于早期发现淋巴结肿大并行活检。如果担心CD与SLE等其他自身免疫病共存，那就要仔细检查并定期随访血清抗体。

小结：

SLE和CD在临床表现方面有着许多相似之处，有时候CD会“伪装”成SLE，容易导致误诊；有时候二者又确实共存。理清SLE和CD“暧昧不清”关系的方法有两个，一是淋巴结活检，二是血清抗体检验，你学会了吗？

参考文献

[1]Burak Okyar, Bekir Torun, Esen Saba Öktem, Abdulkadir Yasir Bahar, Fatih Yıldız, Gözde Yıldırım Çetin, Mimic or Coincidentally? TAFRO Syndrome and Systemic Lupus Erythematosus: A Case-Based Review, Modern Rheumatology Case Reports, 2022;, rxac045, https://doi.org/10.1093/mrcr/rxac045

本文首发：医学界风湿免疫频道

本文作者：小码达