脑卒中学习

脑血管病

病理分类

• 缺血性、出血性、占位性（动静脉畸形、动脉瘤）以及无症状性脑血管病（即无神经功能缺损的脑血管病如脑动脉粥样硬化性脑血管病）

根据神经功能缺损发生的急缓分类

• 急性脑血管病（卒中）和慢性脑血管病（血管性痴呆、慢性脑缺血等）

卒中，又称脑血管意外、中风

• 脑血循环障碍病因导致的突发局限性或弥散性神经功能缺损的脑部疾病的总称
• 24 h之后往往留有后遗症（包括症状、体征及新的脑梗死病灶）
• 根据病理分类：缺血性卒中、出血性卒中（脑出血及蛛网膜下腔出血）

缺血性卒中又称脑梗死

• 指脑血循环障碍病因导致脑血管堵塞或严重狭窄，使脑血流灌注不足，进而缺血、缺氧导致脑血管供血区脑组织死亡；
• 发病机制：栓塞机制（包括动脉源性栓子、心源性栓子和反常栓子）血流动力学机制：脑大动脉严重狭窄或闭塞的基础上当血压明显下降或血容量不足时，出现闹病变供血区脑血流灌注不足；其他发病机制：包括血管痉挛、血液学异常、机械压迫等。
• 临床：突发局灶或弥散性的神经功能缺损，脑CT或MRI上形成新的病灶，24 h后留有遗症（包括症状、体征、新的脑梗死病灶）

短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）

• 脑血循环障碍病因导致的突发、短暂（数分钟至数十分钟多见）的脑、脊髓或视网膜神经功能缺损，影像学无新的局灶性脑梗死病灶。TIA是缺血性卒中的预警信号，应按照缺血性卒中处理。

目前国内外比较公认和实用为病因学分类

• 缺血性卒中的TOAST病因分型

1. 大动脉粥样硬化型
2. 心源性栓塞型
3. 小血管闭塞型
4. 其他病因确定型
5. 病因不能确定型

• 国内学者结合TOAST及CISS病因分型将缺血性卒中分为

1. 大动脉粥样硬化性脑梗死
2. 脑栓塞
3. 小动脉闭塞性脑梗死
4. 脑分水岭梗死
5. 出血性脑梗死
6. 其他原因脑梗死
7. 原因不明脑梗死y

脑卒中识别：专科临床识别和影像学识别

BEFAST试验

• B（balance）是指平衡，表现平衡或协调能力丧失，突然出现行走困难；
• E（eyes）指眼睛，表现突发的视力变化，视物困难；
• F（face）指面部，表现面部不对称，口角歪斜；
• A（arms），指手臂，表现手臂突然无力感或麻木感，通常是出现在身体一侧；
• S（speech）指语言，表现言语困难、理解困难；
• T（time）

FAST试验（面-臂-语言试验）

• F（face），指出现面瘫、口角歪斜；
• A（arm），指出现肢体麻木无力；
• S（speech），指出现言语困难；
• T（time）

脑卒中诊断

临床表现

• 病史：起病突然；
• 常伴有血管疾病危险因素及病因：劳累、腹泻、寒冷、熬夜；头晕、头痛等是缺血性卒中常见的先兆；
• 症状：

1. 高级皮层功能受损：可出现昏迷、言语不流利和认知功能障碍（糊涂）等症状。
2. 运动功能受损：可出现视物成双、口角歪斜、饮水呛咳、肢体无力、行走不稳等症状。
3. 感觉功能受损：可出现视物模糊、面部和/或肢体麻木等症状。

• 体格检查

1.   神经功能缺损症状相对应的阳性体征：高级皮层功能、运动功能、感觉功能障碍及反射异常；
2. 系统查体：涉及与缺血性卒中病因相关的查体，主要包括脑血管、心脏、血液等。

• 辅助检查

1. 头部CT或MRI，以明确卒中是缺血性卒中、出血性卒中或其他脑部疾病
2. 急检：快速血糖；有条件时：血常规、血电解质、心电图等
3. 病因学检查：排除其他亚型的卒中或卒中样发作的系统性疾病（如低血糖等）、症状性癫痫或脑部疾病（如颅内肿瘤、脑炎等）

• 急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法
• DWI（在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较常规MRI更敏感

脑卒中的治疗

1. 有条件的开展静脉溶栓和/或血管内介入治疗，尽快进行血管再通治疗
2. 针对脑卒中的危险因素和病因制定二级预防策略

基础治疗

• 维持呼吸道通畅、监测心脏功能；
• 维护血脑循环，重点关注血压！处理紧张、焦虑、疼痛、便秘、恶心呕吐、尿潴留、颅内压增高等情况导致血压增高；降压药物谨慎使用，防止血压过低；
• 体温38摄氏度降温处理；
• 血糖；
• 颅内压监测：避免颅内压过高导致脑疝，床头太高、必要时甘露醇脱水治疗；
• 水电解质紊乱、营养支持；

血管再通或血运重建治疗：

• 静脉溶栓：重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，包括阿替普酶和替奈普酶）、尿激酶。rt-PA治疗的时间窗为3.0~4.5 h，尿激酶为6 h。
• 血管内介入治疗：动脉溶栓（治疗时间窗为6 h）；机械取栓（治疗时间窗为6~24 h）；血管成形术（包括球囊扩张术及支架置入术）；

抗栓治疗：

• 抗血小板治疗：首选单药阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d，长期服用。对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者，在发病24 h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21 d，之后改为阿司匹林或氯吡格雷单药维持治疗。
• 抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素、类肝素、华法林、阿加曲班及新型口服抗凝剂（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）等。
• 降纤治疗：高纤维蛋白原血症者可选用降纤治疗，包括降纤酶、巴曲酶、蚓激酶、蕲蛇酶等。

他汀调脂：

• 缺血性卒中急性期尽早启动高强度他汀强化降脂能改善患者预后，降低死亡率

其他改善脑血循环药物：

• 丁基苯酞、人尿激酞酶原、马来酸桂哌齐特注射液、依达拉奉、右莰醇

神经保护

• 依达拉奉、二磷胆碱、吡拉西坦

急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道；

• 时间就是大脑，急性脑梗死治疗的关键在于尽早开通阻塞的血管，静脉溶栓是目前改善急性脑梗死结局最有效的药物治疗措施之一；