丘脑临床与解剖

关于丘脑，肯定很多小伙伴都认识。第一反应应该是临床常见的偏身肢体麻木。当然，并不是丘脑病变全都是这样哦。有些丘脑病变还会引起觉醒系统问题，会出现无动性缄默，昏睡情况。当然还有其他情况，下面开始我们的学习。下面我们了解丘脑长什么样子

大家看看是不是有几分相似呢，海马脑袋就像图片丘脑位置。

另外我想再拓展一下：基底节层面

下面放一张我们临床比较常用的脑基底节层面。

（因为这层面我们这里可以看到基底节（尾状核，豆状核，红核、黑质及丘脑底核），丘脑、纹状体，内囊等结构，临床脑出血最常见部位就是基底核壳核和内囊，当然还有丘脑，脑干，脑叶出血等。我们看丘脑出血时常看的层面也在这。一般最常见的是豆纹动脉出血，它由大脑中动脉分出。冠状位看的话它与大脑中动脉是垂直走形，血管比较脆弱，所以高血压时容易出现血管破裂引起基底节出血，如果影响到内囊后肢，会出现典型三偏，即偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍，为是什么会出现这种情况，因为通过内囊后置上行纤维有丘脑皮质纤维（脊髓丘系和内侧丘系等）和视辐射，下行纤维有锥体束。

丘脑的解剖

我们先大致了解一下解剖结构位置。

外髓板：内侧丘脑背侧面一层薄的白质带状层，分离丘脑与内囊，外髓板与内囊之间还有丘脑网状核.

内髓板：呈Y字型，将背侧丘脑分出3个核群。

1.前核群：主要与智能、语言、情绪相关。因为它与边缘系统密切相关（乳头体与海马等）。还与额叶相关，影响智能，认知。

2.内侧核群：与前额叶相关，与情绪、智力相关。

3.板内核群与中线核群和网状核：非特异性丘脑核，为上行性网状激活系统，接受脑干网状纤维传入投射大脑完成觉醒状态。如此结构损伤引起无动性缄默或昏睡。（无动性缄默：病人可能四肢运动不能，但是刺激下有阳性反应，缄默就是不怎么说话，大小便失禁，有正常觉醒-睡眠周期，眼睛能正常注视和运动，经治疗后有可能恢复，与去皮质状态鉴别，病变部位不同，病理征阳性。）这就是为什么有些人丘脑出血或梗死后出现意识障碍，原因损害了这些核团。

4.外侧核群：

背侧组：背外侧核和后外侧核。主要联络纤维，接受丘脑核信息传入联络大脑皮层（额叶、颞叶、枕叶）。

2.腹侧组：腹前核和腹外侧核：主要与纹状体和黑质纤维，参与协调运动，如出现病变会锥体外系病变，如出现手足徐动和舞蹈动作等。另外，它是大脑小脑通路的中继核。如出现病变会出现小脑共济失调，跟膝胫阳性，意向性震颤等等。（皮层-皮质脑桥束-对侧小脑齿状核-小脑上脚-wernekiink联合-对侧红核-红核丘脑-丘脑腹前核和腹外侧核-丘脑皮质束）。

腹后核：腹后外侧核：脊髓丘系和内侧丘系上行至腹后外侧核，经内囊后肢投射中央后回相应感觉区，所以会出现肢体深浅、复合感觉障碍。深感觉重于浅感觉（因为浅感觉可能部分双侧传导）。此外，还会出现丘脑痛，对侧半身剧烈疼痛，考虑可能与大脑皮质对丘脑抑制通路受损相关，比较难治疗，可用卡马西平治疗。

腹后内侧核：三叉丘系和味觉丘系经上行至腹后内侧核，经内囊后肢投射到中央后回，与对侧头面部感觉及味觉有关。

丘脑后部：外侧膝状体：外侧膝状体接受视束传导纤维，发出视辐射，经内囊后肢投射枕叶，如下图。加入右侧膝状体病变（红色），则右边颞侧和左边鼻侧不能接受传导，则会出现左侧视野同向性偏盲。（要知道右边颞侧视觉纤维对应的是右边鼻半视野，左边鼻侧纤维对应的是左边颞侧视野）

内侧膝状体:接受中脑下丘传来外侧丘系（听觉纤维），形成听辐射，经内囊后肢投射颞叶听觉中枢。临床上一侧内侧膝状体病变不会引起全聋（因为双侧传导）。我们了解就行。

丘脑枕：接受内外膝状体和其他感觉核传入，形成丘脑后辐射经内囊后肢投射顶叶和颞叶联合区，同时还接受顶叶和颞叶联合区发出纤维。如丘脑枕病变出现视觉和听觉障碍。另外它还与皮层语言中枢纤维联系，当皮质下病变阻断它们联系时还会出现丘脑失语。

PART2

下面我们再讲讲丘脑血供，有助于我们临床判断。

丘脑结节动脉：启自于大脑交通动脉中1/3,主要供应丘脑前核有关，与智力，记忆力，情绪相关，还有维持觉醒状态（网状核），损伤后引起认知，记忆力，意识改变，出现精神错乱，沉默寡言和情感障碍等等。

丘脑穿通动脉：起自大脑后动脉P1,供应内侧核为主（包括背内侧核，腹后内侧核，中线核等），还可累计中脑部分结构和小脑上脚交叉。

病变会引起

1. 意识障碍（中线核网状结构，觉醒功能），如累计中脑网状结构可引起跌倒（网状结构缺血引起TIA会出现跌倒），还可损伤交感神经束，引起瞳孔缩小。像我们hone综合征。

2.认知、行为异常（背内侧核相关，该核与前额叶皮质联系）

3.眼球垂直注视障碍：涉及结构包括内侧纵束上端嘴部间质核、Cajal 间质核和后连合，该部分受累可能出现垂直运动麻痹。

4.丘脑手：对侧上肢挛缩，手腕屈曲和旋前，手和手指不断地处于具有特征性姿势，掌指关节屈曲使手指也屈曲状态，可同时伴有静止性震颤和舞蹈样动作等。常见单侧丘脑穿通动脉梗死。使丘脑内侧核群及背内侧核、中脑脚间核、结合臂交叉、红核内侧等核团受损，因这些丘脑核团与锥体外系纤维发生联系，从而产生锥体外系症状。

5.对侧肢体轻偏瘫和偏身感觉障碍（累及中脑影响锥体束与感觉传导束）

6.红核丘脑综合征：运动方面主要与协调方面，表现为共济失调为主（累及红核）。感觉方面主要头面部感觉障碍为主，累计腹后内侧核。

丘脑穿通动脉也有变异：此动脉从PCA的P1段发出，该动脉的相关变异较多，根据不同起源部位可分为3类。

I型：为最常见的变异，血管起源双侧对称，双侧丘脑穿通动脉均起源于相应PCA的P1段。

II型：这种变异双侧不对称，并且可分为两种亚型。IIa型双侧供血来源于同侧PCA；IIb型则是所谓的Percheron动脉，即丘脑穿通动脉先从单侧PCA发出，随后分成两支，这个单一的动脉主干同时为双侧正中丘脑和中脑区域供血。

III型：这种变异也是双侧对称的，双侧PCA发出丘脑穿通动脉，并且两侧丘脑穿通动脉中间有拱形血管连通。

拓展一下：Percheron发出两条丘脑穿通动脉支配双侧丘脑，当出现梗死时会出现双侧丘脑内侧梗死，影像学上表现丘脑中线旁正中的梗死，有时还会累及双侧中脑病变（累及红核，大脑脚及网状核等），通常这种情况预后较差。见下图：

临床表现体现在以下方面：

1. 急性意识障碍

2. 急性认知功能障碍和行为异常。

3. 垂直凝视麻痹

具体原因可看上面内容哈。

丘脑膝状动脉（下外侧动脉）：

起自大脑后动脉P2段。供应丘脑外侧核群，丘脑后部（内外膝状体和部分丘脑枕）和部分内囊后肢。临床表现：

1. 感觉障碍（累及外侧核群），我们常见丘脑痛，偏身麻木等感觉异常。因无累及腹后内侧核，面部感觉不明显。（丘脑痛机制还不是很明确，考虑可能与丘脑损伤后皮质对丘脑伤害性感觉系统抑制解除而产生疼痛有关）。

2. 对侧肢体轻偏瘫：累及内囊后肢造成锥体束损伤。

3. 运动协调功能障碍（累及腹外侧核相关）:共济失调，舞蹈样动作，强哭强笑，丘脑手等。

脉络膜后动脉：起自大脑后动脉P2段。分脉络膜后内侧动脉和脉络膜后外侧动脉。供应：丘脑枕，内外膝状体，丘脑内侧核，僵核等等。

此动脉梗死比较少见，临床表现有视野缺损（外侧膝状体），语言及幻觉等等（丘脑枕），一般无听力问题（听觉传导是双侧）。

好的，这期就讲到这里啦，希望对大家有点帮助，下面给给大家看看下面这幅图，根据上面内容对其进行定位定性诊断，并说出可能出现临床表现。这期就结束啦，谢谢大家。上面很多内容都是参考教科书及网上资料，如有错误请大家多多指正。

@丁香通讯员