分享病例:一例肝硬化乳糜样腹水

患者胡某，50岁男性，丙肝肝硬化病史，4月初因肝硬化腹水在我科治疗，当时利尿治疗有效，未行腹穿，2020年4月28号复彩超已未见明显腹水。出院后5-8号患者觉腹胀腹痛在我科门诊治疗，查彩超提示最深处58mm的腹水，并行无痛肠镜检查，提示结肠息肉钳除治疗，并收住院，入院后5-10号复查腹水彩超提示95mm.腹水，当天给予常规的腹穿并置引流管放腹水治疗，穿刺引流出黄浊腹水(因颜色正常，当时腹水颜色未拍照)，查腹水生化常规如下：

当时按照常规的补充白蛋白，放腹水治疗，不料5-11号患者腹水颜色开始变黄白，5-12号完全变成白色乳糜样腹水了，当时腹水及常规生化，腹水血脂检查提示颜色为黄白色，明显浑浊，并且腹水中血脂含量明显升高，结果如下：

当时结合患者个体情况考虑乳糜样腹水最可能的原因为以下三个，首先患者入院前有肠镜检查及息肉钳除治疗病史，一般继发性乳糜样腹水的原因多为胃肠穿孔，因此当时行腹平片检查，已排除肠穿孔引起的乳糜样腹水；另外腹水并发腹膜炎，可能会引起乳糜样腹水，但是患者5-10已考虑有腹水并腹膜炎可能，当时已给予抗感染治疗，结合患者的腹水生化细胞数也不支持明显的腹水感染导致的乳糜样腹水；最后，结合患者肝硬化病史，并且腹水血脂明显升高，考虑为肝硬化门静脉高压引起的乳糜样腹水，给予奥曲肽2天及普萘洛尔降门压治疗后，患者当时因诉引流管处不适，并且腹水明显减少，要求于5-14拔除引流管，拔除引流管当天仍为乳糜样腹水。后续5-17患者又因腹水大量增加，要求再次给予穿刺治疗，不料，当天穿刺腹水已转黄，引流通畅，5-17当天腹水生化常规，血脂，颜色如下：

结合患者腹水颜色的变化，生化常规指标的变化，用药方案的更改等，考虑患者为一例少见的肝硬化门脉高压引起的乳糜样腹水，下面为血脂的代谢途径，

从上图可见，肝硬化门脉高压后，血液回流受阻，淋巴管回流影响后，引起了乳糜微粒的外漏，形成了乳糜样腹水，给予降门压治疗后，乳糜样腹水得以改善。

以上仅为一个案，带给大家分享讨论，对于此类乳糜样腹水的诊断，治疗，方案等等，仍需临床更多的摸索探讨，也希望大家有相关经验的在评论给予一定的指导。