冠脉分叉病变治疗1：Provisional策略之植入第一个支架（下）
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PS技术（临时一个支架的provisional stent策略）的第4步会遇到不少陷阱，而且仅凭造影是无法识别的。
陷阱
在第四步完成KBI和re-POT后，如果还需要送入球囊、支架或腔内影像学检查等器械（共识中统称为导管）到边支，可能会遇到障碍无法通过。“导管”受阻的常见位置在：1)近段主支血管支架边缘；2)主支支架内的边支开口处；3)左主干开口支架边缘。
下面分段讲解这3种导致“导管”受阻的原因和解决之道。
1)“导管”在近段主支血管支架的边缘受阻
（A）边支导丝被近段主支血管支架拘禁（图2、4a）
机制
这是在第3步用第3根导丝重入边支时导丝从支架背后进入了边支，主要是POT不充分（图2，Step2）、近段主支血管的支架贴壁不良导致（图2、3a）。单纯造影是发现不了这一陷阱的，可以通过导丝操作时的反馈、X线支架增强技术和/或腔内影像学检查（OCT/IVUS）才能确认（腔内影像学是确认导丝位置的金标准）。
一个新的球囊有可能容易地通过了这根被主支支架拘禁的导丝（图2，Step4，左侧示意图）进入边支，又做了KBI，这将制造出另一个陷阱。KBI后（图2，Step4，中间示意图）边支抽瘪的球囊可能无法撤出，如果完成了KBI，近段re-POT后（图2，Step4，右侧示意图）导丝又被拘禁在近端主支支架下（图2，4a箭头所指），这时任何器械都不能通过该导丝进入近段主支血管（图2，4b）。
解决之道
重新进边支导丝，可以通过主支导丝送入双腔微导管来辅助。然后撤出被拘禁的边支导丝再re-POT（图2，4b）。
图 2、边支导丝被近段主支血管支架拘禁。绿色图像边框表示最佳步骤。红色箭头和图像边框表示可能发生陷阱的位置。紫色箭头和图像边框表示陷阱出现后的纠正步骤。浅蓝色箭头和图像边框表示不考虑到陷阱情况下的通常操作步骤。
（B）重新进入，原边支导丝回撤再进主支时，从不贴壁的支架与血管之间进入主支（图3，4a，箭头所指）。主支POT后边支导丝被挤压在近段主支血管的支架结构内。
机制
没有使用第3根导丝，而直接将主支导丝回撤进入边支（图3，Step3b），然后把拘禁的边支导丝抽回再进入主支。当近段主支血管的支架POT不够，支架贴壁不良，这根原来的边支导丝会从主支近段支架与血管壁之间的间隙进入主支支架内再到远段。仅凭造影无法发现这一陷阱已经形成，需要使用X线支架增强技术和或腔内影像学检查来识别。球囊也可能通过了（图3，Step4，左侧示意图），然后KBI，行re-POT（图3，Step4右侧示意图）。这时导致了主支支架的近段被挤压，边支导丝被拘禁在被挤压掉的近端支架结构内（图3，4a），这时候无法通过这根导丝送入任何器械到主支近端（图3，4b）。
解决之道
术者不能强力推送器械（球囊/支架/影像导管），这还会导致支架变形。一旦发现问题（推荐腔内影像学检查），在正确重入边支导丝后，做纠正性re-POT。可通过主支导丝送入双腔微导管（图3，4c），然后撤出被挤压住的拘禁导丝后re-POT。
预防
关键是做好第2步，做好充分的POT，让近端支架良好地贴壁。然后用第3根导丝进行边支重入，而不是回撤主支导丝重入。
图 3、边支导丝被拘禁在近段主支血管被挤压掉的支架结构内。绿色图像边框表示最佳步骤。红色箭头和图像边框表示可能发生陷阱的位置。紫色箭头和图像边框表示陷阱出现后的纠正步骤。浅蓝色箭头和图像边框表示不考虑到陷阱情况下的通常操作步骤。
以下是前降支-左主干支架植入过小和初始导丝位置丢失后OCT指导下挽救的病例。
图 4、A) 左主干导丝位置（黑线）与 前降支支架在血管腔的位置（白色虚线）导丝从支架边上进入了支架内。左主干 (a) 和前降支(b) 的OCT横截面影像分别显示管腔和导线的位置 (白色星号)。B) 通过这根导丝送入双腔微导管（白线），头端接近支架近段边缘，辅助第2根导丝（蓝线）从支架内进入导丝，最后 3D 分叉 OCT 软件 (C) 确认。
2）“导管”在近段主支血管支架内的边支开口处受阻（图5、4b）
机制
边支导丝重入时过度旋转操作可与主支导丝发生缠绕（之前已描述）。但有时要看清楚边支从何处发出也是比较困难的，看清可增加从远端网眼重入边支的机会（图5，Step3）。如果从近段网眼重入，KBI后（图5，Step4）引起主支支架局部变形并形成新的嵴（图5，Step4，箭头所指）。这种情况造影无法识别，如果对近端主支血管支架的re-POT球囊偏远，POT后会将支架结构压回边支口部，把边支导丝压住（图5，4a，箭头所指）。如果边支还要送入球囊/支架/IVUS/OCT等“导管”，就会在边支开口受阻（图5，4b）。
解决之道
远端网眼重入分支导丝可以避开这一陷阱，以主支导丝送入双腔微导管进行操作更优（图5，4c）。
图5、“导管”在近段主支血管支架内的边支开口处受阻（在近端重入导丝、KBI 和远端 POT 之后）。绿色图像边框表示最佳步骤。红色箭头和图像边框表示可能发生陷阱的位置。紫色箭头和图像边框表示陷阱出现后的纠正步骤。浅蓝色箭头和图像边框表示不考虑到陷阱情况下的通常操作步骤。
预防
建议导丝从远端网眼重入边支，可以OCT来确认。如果导丝不能从远端网眼重入边支，建议再次尝试或re-POT的球囊就不宜放置过远扩张，只做近段POT。
3）受阻于左主干开口的支架边缘（图6B）
机制
支架覆盖了左主干开口就可引起。通常左主干从主动脉发出的角度＜80°，如果支架完全盖过左主干开口上缘，则支架会突出左主干开口下缘（图6A）。有研究还显示，口部POT可能还会让支架往外延长。这样第3根导丝重入边支时，可能会从支架下方进入支架内。
同样也不能通过简单的造影来识别这一陷阱，如果导丝操控时有摩擦感可借助腔内影像学检查来证实（比如图7使用OCT）。也可能凑巧球囊通过、边支扩张、KBI然后POT，这时如果往边支送入器械，就可能在左主干开口支架边缘受阻（图6B）。
图6、导管受阻于左主干开口支架边缘。浅蓝色的图像边框表示不考虑到陷阱的通常操作步骤。红色箭头和图像边框表示可能发生陷阱的位置。紫色箭头和图像边框表示因陷阱出现后的纠正步骤。
图7、OCT发现左主干支架纵向变形。A) 白色三角形所示为左主干内自膨胀镍钛诺支架急性变形和贴壁不良。B) 指引导管位于左主干开口偏心的位置。
解决之道
开口不要去试图加强指引导管的支撑，这会让位于口部的支架结构变形。一旦发现问题，可以在双腔微导管辅助下（图6C）重新送入边支导丝，再次re-POT（图6D）。
预防
可利用POT球囊退出时将指引导管导入到左主干内。为了防止支架变形，在撤出KBI球囊、POT球囊或被拘禁的导丝之前，将指引导管回退一些到主动脉内，避免撤出器械时指引导管反向深插，引起支架口部挤压变形。
以下两种方法可以避免近段主支血管支架POT后往外延长：1）POT球囊远端定位不过分追求完美，可以适当往近端回撤一点（POT延长支架的机制晨读专门解读过）。2）左主干开口定位也不需要太完美，要考虑到POT后延长可能，可定位在左主干开口内一点点。
【点评】
共识的第一部分至此翻译完毕，由于部分内容直译出来不好理解，所以用了些比较粗浅的文字进行了解释。PS技术看上去简单，仅放了一个支架，其实操作中会遇到很多陷阱并制造出不少麻烦。我们应该知道如何去预防，以及掌握陷阱出现后的解决方法，这样才能成为半个合格的分叉病变PCI术者，还有半个需要掌握两个支架的植入技术，且看下回译读。
原文
震锋晨读最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 1618
