病例外伤性十二指肠破裂一例

·男性患者，42岁，既往体健，在工地上班。

·7.10这天不慎从2米高处楼梯摔下，出现一过性昏迷被急送往我院急诊，头颅CT提示“蛛网膜下腔出血”，腹部CT提示“右结肠旁沟少许积液”（如下图）。不过这个报告没有引起大家的注意，患者也无诉明显腹部不适感，所以当时没有找我们会诊，直接住进了神外。血常规如图。大家觉得他可能问题出在哪呢？

7.10血常规见下图

续：

7.11血常规见下图

7.12神外予以舒普深抗感染

7.13复查血 见下图

7.14，入院后第4天，患者高热，但是临床表现仅有腰背部疼痛，不剧，伴有解稀便。

7.15终于复查影像了，如下图。提示“腹腔、腹膜后、右侧腹股沟区域、肾周间隙多发游离气体，腹盆腔积液：提示消化道穿孔，伴发感染。”

7.15复查血见下图（舒普深效果不错，炎症指标都下降了）

遂邀请我们去会诊……患者仍旧诉腰背部疼痛，不剧，伴有解稀便。查体：腹平坦，右腹部腹肌稍紧张，压痛、反跳痛（+）。考虑消化道穿孔无疑，准备急诊手术。这时候应该首先考虑哪个部位穿孔呢？

续：

进腹后，由于患者已发病5天，腹腔内脓苔非常多，肠系膜水肿，沿右结肠旁沟清理脓苔后，切开侧腹膜，将右半结肠往左翻，发现升结肠没啥事。继续在肾前方剥脓苔，直至剥到十二指肠时，看到降段一个1.5cm的破口，消化液正在往外冒。（图片是网上找的，跟这个类似，就是破口更大）

予以3-0可吸收线间断缝合破口，清理腹腔、腹膜后脓液后，在破口旁放置一双套管，从右下腹壁穿出。术中留置胃管、关腹。下台以后予以禁食、静脉高营养、生长抑素维持等治疗，后来才发现外科书上是这样写的：

这就是所谓的三造瘘（胆囊造瘘、空肠造瘘、 胃造瘘）。

但是事已至此，不可能再马上又开腹了。

比较幸运的是，患者破口旁的引流管引流很通畅，可以持续冲洗引流，血象也逐渐好转。

7.22术后一周复查见下图，腹膜后感染好转

直至术后两周的7.29，予以胃镜下置入空肠营养管，开始肠内营养支持，胃镜能看到十二指肠破口已经缩小到0.5cm左右，缝线已经松脱。

就这样继续禁食、肠内营养。期间有天半夜引流管不慎从腹腔内脱出，值班医生表示无法处理，主任马上驱车前往，幸运的是管子竟然还能从原路塞回去，8.14通过腹腔引流管行窦道造影证实了这一点。

9.2再行窦道造影，明显变细，引流液已经非常少。

9.8 拔除空肠营养管后，观察一天，9.9开始流质饮食，9.16再次造影，已经无法注入造影剂，窦道已闭塞。

9.18康复出院，总住院时间2个多月。

总结：外伤引起十二指肠破裂的情况并不多见，毕竟十二指肠大部分隐藏在腹膜后，不容易损伤，而且临床症状不明显，容易被忽视，网上可以看到一些报道。

这个病人伤后5天才被发现十二指肠破裂，后续恢复过程很大程度上我觉得是运气不错。当然不是所有的病人都能这样幸运的，如果下次再遇到此类病人，我想还是做三造瘘吧，毕竟安全第一。

大家有遇到过类似的病人吗？有什么更好的处理方式吗？