分享我的剖宫产术经验

先浅谈一下手术的大概步骤，每个医院不一定一样。

腰硬联合麻醉打好后，就可以开始导尿，手术切口消毒，铺巾，洗手，铺大巾，然后准备好电刀、吸引器、贴膜等，有齿镊钳夹皮肤（拟手术切口位置），手术刀切开皮肤，换手术刀切皮下组织，电刀继续切割，至浅筋膜，肌肉层，前鞘，然后就是进入盆腔，切口子宫，吸羊水，取出胎儿，收缩子宫，取胎盘，纱布擦洗宫腔，卵圆钳扩宫颈，止血，缝合子宫切口，冲洗盆腔，检查双侧附件，放防粘连膜，缝合前鞘，冲洗，缝合肌肉，冲洗，缝合皮下组织，消毒皮肤，缝合皮肤。

下面详细说一下每个步骤的技巧。

麻醉：常规的子宫下段剖宫产术都是打腰硬联合麻醉，除非一些特殊情况打全身麻醉，打全麻的话，要尽快把新生儿取出，防止麻药通过静脉通道进入新生儿体内导致呼吸抑制。导尿的顺序也是不对，腰硬联合麻醉后开始导尿，如果是全麻的话，就要先导尿在打麻醉。

导尿：取导尿包到患者腿边，弯曲双腿，打开导尿包，有一个一个手套和络合碘棉球的消毒工具，左手戴手套，右手拿镊子，按阴阜、外阴、大阴唇、小阴唇、尿道、阴道、肛门的顺序消毒，一个棉球消毒一个部位，用完就扔，继续打开导尿包，展开治疗巾，穿好手套，给患者铺巾，把络合碘棉球倒出无菌盆里，打开导尿管，接好导尿管和无菌尿袋，接好注射器，试试气囊有无漏气，打开润滑液包装。开始再次消毒患者，第二次消毒范围是尿道、阴道、肛门。消毒完就用润滑液涂抹导尿管头部，然后找准患者尿道口插进去，（尿道口一般在阴蒂系带下方，也就是两大阴唇上交汇处下方0.5cm处，说实话，我也有插错过。所以要看清。）一直插进去后直到看到尿袋内有尿液流出后，用左手拿住导尿管，（以防尿管滑出，这个错误我也犯过。）右手把连接注射器的导尿管另一头拉到左手处拿住，（也就是左手要拿住导尿管的前半段和连接注射器的后部）然后右手拿注射器往里推水，推完之后就拔掉注射器，把导尿管往外拉，直到拉不动后，在把导尿管往里面推2－3cm，（可以防止气囊长时间压迫膀胱导致出血）然后把尿袋挂在手术台旁边，贴好标签。

手术者洗手后，拿过洗手护士的消毒盘，弯钳（一般洗手护士会准备好），开始消毒。正常的消毒是以切口为中点，半径30cm环形消毒，剖宫产的消毒一般上至双侧乳房下缘，两侧至腋中线，下至两侧大腿上三分之一处，消毒三遍，第二遍和第三遍的消毒范围要小于第一遍。铺巾，先铺会阴侧，然后铺对侧面，头侧，在铺自己本侧面，再去消毒双手，就可以戴穿手术衣戴手套了。

穿好手术衣之后就是铺手术台大巾，和洗手护士一起，接大巾的时候注意不要触碰到污染区域，把手包在巾单里面向外轻轻甩出，铺好之后整理上台时要用的电刀，吸引器等用品，就开始手术了。

每位主刀老师的习惯不同，还有病人情况不一样，所以每次手术都是大同小异的。

第一次剖宫产术一般是横切口，取耻骨联合上2横指处，（如果是再次剖宫产术，一般是沿他原来的手术疤痕上下开一个梭形进去，把原来的疤痕剔除。除非是一些比较难的手术就会采取纵切口，比如前置胎盘的，预计可能大出血的情况）。有的老师拿镊子夹一下皮肤给等下下刀做比划，有的比较有把握的会直接上刀划开，不管是哪种，拿了刀就是一刀切，不是一顿一顿的，然后贴膜（三边有透明袋子的，可以接羊水及血液，防止手术台面被污染的膜，我也不知道具体叫什么。）皮肤拿皮肤刀切开，之后要换刀或是用电刀来切皮下的组织。以第一次手术为例，皮下脂肪层可以手术者和助手拿双手食指勾起往外侧拉，撕裂开，（如果是再次手术的就不会这样，因为会存在一些疤痕组织，比较牢固）在用电刀往双侧在分离一些，比皮肤组织要长。（我问过老师为什么要分这么长，她说是因为前鞘这些组织没有弹性，所以要切长一点）。手术刀轻轻分离前鞘，用弯钳穿过前鞘的孔张开分离前鞘组织和肌肉组织，向两边一边用弯钳张开制造空间，一边用电刀切割或是剪刀剪开。在用组织钳夹住头侧伤口皮下组织腹中线两旁组织，用手去刮一下两边组织，分离头侧的前鞘和肌肉组织，在用电刀或者剪刀稍微分离一下组织钳钳夹部位中心组织，同理分离腿侧前鞘组织。轻轻从中线位置分开肌肉组织，（肌肉组织比较疏松，不需要器械分离）。用弯钳小心夹住一点腹膜，助手拿另一把弯钳夹住腹膜，在两把弯钳组织中间剪开或是拿钳子捅开一个洞（这里要轻柔操作，小心腹腔内的肠子），在沿两侧剪开腹膜，小心膀胱腹膜反折处，主刀和助手两手食指勾住腹膜，以中线向双方外侧弧形牵拉，以大腿砥柱手术台，（一般第一次手术病人的比较好牵拉，再次手术的也要拉，拉不开的话会用剪刀或者电刀向两侧分离）。然后就是洗手进腔（手套上有一些滑石粉）。查看子宫下段形成情况，选取子宫切口位置，（一般有宫缩的子宫下段会形成好，如果是再次剖宫产的有些子宫下段本来就是上次的手术疤痕，会比较菲薄，很薄的可以看见胎儿；如果还没临床的子宫下段就形成欠佳）。用手术刀轻柔的切开一个小口，在用弯钳通过小口打开，暴露子宫里面的情况，有些可以不把羊膜切破，把左手食指、中指伸到子宫切口里面，弯剪在食指中指中间去剪开子宫肌层（也许是因为子宫一般会右旋，主刀一般剪一刀左右就可以了，然后就是助手这边剪，第一剪平着伤口，后面的就微微往上翘），有手在保护胎儿，所以剪刀不会伤害到胎儿。但是一般不会剪的很长，因为子宫两侧边缘都是血管，够宝宝出来的长度就可以。（有些早产儿的子宫肌层伤口没有足月儿那么大）。然后刺破羊膜囊，有些在剪子宫肌层的时候羊膜囊就破了，就要拿吸引器吸住。如果子宫有宫缩，要在宫缩间隙期去剪，防止羊水栓塞。主刀伸手进去托住胎儿的头部，助手站在脚踏板上，双手按着子宫底部，持续的用力，（有点像心肺复苏，但是不要一按一松，就是一直按着），按压的双手可以向下向前，持续发力！然后胎儿娩出，吸引器吸胎儿口鼻的羊水，观察胎儿活力，断脐，交台下处理。（如果是臀位，则主刀一般会先把双足拉出，拿个夹纱布包住胎儿的身体往外牵拉，等到头部卡在的时候，主刀一般会拿手指去扣胎儿的嘴，旋转身体把胎头娩出，这个步骤和臀位顺产是一样的。如果是横位，主刀则是先伸手查看胎儿位置，是正对我们还是背对我们，然后拉住他的手或是足，把他转成纵产式在来娩出。）等待子宫收缩、胎盘娩出，期间用止血钳夹住子宫肌层止血，把手伸进腹腔按摩子宫，待胎盘剥离，胎盘娩出后，然后检查伤口有无延裂，子宫内膜情况，有无胎盘残留，子宫肌层伤口肌注缩宫素，如果这期间患者有子宫收缩乏力的高危因素（比如双胎，巨大儿），则要立即预防的使用收缩子宫的药物，缩宫素静滴，卡贝、麦角新碱、欣母沛等药物。擦宫腔，卵圆钳扩宫颈，（如果是胎膜早破、羊水黄染的患者，这时会要用络合碘原液、甲硝唑等冲洗宫腔），如果宫腔还不是粗糙感，有的老师会用皮肤拉勾搔刮宫腔。检查宫腔形态正常否，如果用上收缩子宫的药物后还是出血多，则会宫腔间断缝合止血，还多的话会采取子宫背带缝合（在子宫肌层伤口上2cm偏左侧处进一针，在宫底处进针，把线绕到子宫背侧进针，然后到右侧处反着进针缝回，助手把子宫按压，缩小，主刀把线打结）。然后就是缝合子宫肌层，在子宫肌层左侧切口外0.5cm处缝合，进针出针要把伤口上下端给缝到，助手帮忙拉住止血钳，拉止血钳方向要与缝针缝合方向垂直，主刀打结，助手松钳子，拿弯钳帮忙夹线，在靠完整肌层处缝合一针，剪线，留长待会打结。从子宫肌层伤口右侧处开始缝合，操作同左侧，但不剪线，间隔0.5－1cm进针，从子宫浆膜层内侧的肌层进针，包含部分子宫内膜，但又不能太多，（子宫肌层下部的伤口比较顺手，好进针，上部的伤口会呈倒三角，就是它的顶端会向宫腔垂向下向内，进针的时候要包住它的顶端，不然就不是完整的缝合肌层，这个可能会比较难理解，）主刀一般缝合的时候会紧线，（就是不让线往回缩，这里老师教我一个紧线的标准就是把线拉紧之后是看不到线的时候说明线紧住了，这个理论也适用于皮肤缝合）缝合完肌层后与左侧的结打结，（在缝合肌层的时候视野会因为出血看不清，所以助手要拿吸引器吸血，或是拿夹纱布擦干肌层）。在缝合子宫浆膜层，勾住浆膜层带一点子宫肌层这样子缝合，间隔同肌层一样，这时一般会要助手帮忙带线，可以拿手或是持针器，一直缝合到右侧端后打结。一般伤口缝合好了之后是子宫的出血是会减少很多，视野也是比较清晰了。用生理盐水冲洗伤口检查伤口有无渗血（看伤口处有没有烟雾状血液流出），如果有则加针，在出血处间断缝合。再次倒水冲洗伤口检查，直至没有明显出血，然后冲洗腹腔，检查子宫双附件（用手摸到宫角处，向外轻轻的带出患者卵巢和输卵管查看，没有问题后放回），用干净的夹纱布进腹腔、髂窝处擦干水分，带出血块，大部分病人在这一步的时候腹膜反应比较重，有些会感到不适，想要呕吐，（到了这一步，一般会给患者用防粘连膜磨砂那面覆盖在子宫伤口处或是用防粘连液倒在子宫伤口处，就开始关腔了）关腔的时候，会用组织钳夹住腹膜，一般是从头侧开始缝合，进针的距离一般是腹膜内0.5cm处，间距可以有1cm，如果腹膜不完整，在进腔的时候往左右侧剪了，那缝合的时候就勾一下，三角或是环形勾住，助手就帮忙拉线紧线，到了最后一个止血钳的时候，主刀缝好腹膜伤口的最后一针后打结，把止血钳夹住的腹膜往对侧倾斜，线绕过止血钳在对侧再打一个结。松止血钳，剪线。缝合腹直肌，把皮肤伤口内的前鞘上下拿止血钳或弯钳夹住，各往上下拉开，暴露肌层，有出血止血，主刀间断缝合肌层，这里要注意打结不要拉很紧，就是让两侧的肌层粘在一起那样的感觉，（前面进肌层的时候也说过不要破坏肌层，可能这会影响到患者后续的生活吧），缝合完毕后水冲洗，缝合前鞘，然后就到了皮下组织，脂肪层，有的老师看到脂肪层不平整，会拿剪刀修剪一下，把贴的膜撕开，拿络合碘棉球消毒伤口外周皮肤，缝合脂肪的时候要带一点前鞘，并且这里也有一个要点，因为如果你脂肪层没有对好的话，皮肤会比较难缝，就是要把它上下对齐，我们缝合的时候人是一个立体的，因为站位的原因我们看到的直线不一定在病人身上是直线，所以其实缝合脂肪层的时候，下部的针间距要短，上部的针间距要宽，进针出针都是在皮下。然后消毒皮肤一周，皮肤美容缝合，要点是在暴露好皮下组织，皮肤下进针出针，双侧针距一样，这样会对合整齐些。如果不是缝合美容，则在脂肪层就缝褥式缝合，在距伤口0.5cm处的皮肤处进针，带点前鞘，另一侧出针，在回勾对侧的近伤口处皮肤，（这里不要夹住边缘处的皮肤来缝，要用弯钳砥柱缝合处内侧1cm左右的皮肤，让边缘侧皮肤翘起，“自然的”勾起，）同法在勾起对侧，这样操作的皮肤会对合的比较自然，不然因为牵拉在缝合，皮肤会牵扯的伤口不好看。在消毒缝合好的伤口，贴敷贴。做完手术后，我们还会用络合碘棉球消毒会阴，一手按住患者子宫宫底处，一手伸进阴道内掏血块把残留在宫腔内的血块掏出。方便我们回病房后观察产后出血。

下面是一份手术记录，供大家参考。

腰硬联合麻醉成功后，常规导尿并接无菌尿袋于手术床旁，患者取仰卧位，常规原汁络合碘消毒手术区皮肤，铺无菌巾单，取耻骨联合上2cm切口长约10cm横行手术切口，依次切开、撕开腹壁各层，打开腹腔，暴露子宫下段，见子宫下段形成好，取子宫下段横切口，横行切开子宫肌层2cm，左右延长切口至10cm，刺破羊膜囊，见清亮羊水流出，量约800ml，术者徒手进腔，感胎方位为头位，以手托头按头位分娩机制顺利娩出一足月活婴，无脐带绕颈，挤出口鼻分泌物，断脐后交台下助产士处理，外观无畸形，Apgar评分1分钟10分，5分钟10分。用组织钳夹住子宫切缘，肌壁注射催产素10U，胎盘附着于子宫前壁，胎盘自行娩出完整，胎盘面积18*20cm2，子宫收缩好，干纱布擦宫腔3遍，卵圆钳扩宫颈口，用1－0可吸收线连续缝合子宫切口肌层，无渗血，用1－0可吸收线连续缝合子宫浆肌层，无渗血。探查双附件及子宫外观无明显异常，生理盐水清洗盆腹腔，查无渗血，清点器械，纱条对数，子宫下段放置120*70mm聚乳酸防粘连膜1张，逐层关腹。皮肤外予连续美容缝合（不可吸收线）。无菌敷料覆盖固定，术毕。手术顺利，麻醉满意，术中患者生命体征平稳，无特殊不适。术中失血量200ml，术中输液1000ml，尿液清亮，量约200ml，术后安返病房。

附：新生儿，性别男，体重2900g，外观发育正常，阿普加评分1分钟10，5分钟10分，脐带长70cm，无脐带绕颈。

这是一份第一次剖宫产，无特殊的手术记录。

如果是全麻可以这样写：患者仰卧位，导尿接无菌尿袋于床旁，常规原汁络合碘消毒手术区皮肤，铺无菌巾单，气管插管全身麻醉。

如果中途改全麻可以这样写：因患者体位不配合，改全身麻醉。

如果是纵切口可以这样写：取下腹部脐耻之间做纵切口长约12cm。

如果是既往有剖宫产史可以看这样写：剔除原下腹部手术疤痕，取耻骨联合上2cm切口长约14cm横行手术切口。

如果进腔后看见里面有粘连可以这样写：见大网膜与子宫前壁、腹壁粘连，予以分离粘连并结扎止血，见膀胱与子宫前壁粘连，予以分离并下推膀胱。（具体根据实际情况写）

子宫下段形成可、菲薄、欠佳。

如果是前置胎盘，可以这样描述：见子宫下段形成可，表面见怒张血管，子宫右旋，避开怒张血管取子宫下段横切口。横行切口子宫肌层2cm，见胎盘组织，快速胎盘打洞进入羊膜囊。

羊水性状可清亮、乳白色、墨绿色、黄染，量也是有多有少的。

若胎位为臀位可以这样写：感胎方位为臀位，臀牵引顺利娩出一活婴。（横位的话则术者会去牵拉，旋转胎位，总之都是头或者臀娩出）

如果是双胎的话则这样写：刺破A胎羊膜囊，见清亮羊水流出，量约500ml，吸净后徒手进腔，感胎方位为头位，以手托头顺利娩出一活婴，挤出口鼻分泌物，断脐后交助产士处理。2分钟后刺破B胎羊膜囊，见清亮羊水流出，量约500ml，胎方位头位，以手托头顺利娩出一活婴，挤出口鼻分泌物，断脐后交助产士处理。

异常的胎盘可以这样写：胎盘附着于子宫前壁，下缘紧邻子宫切缘，胎盘工人剥离，表面粗糙。见脐带边缘插入，为帆状胎盘。查看胎盘，为球状胎盘。胎盘与子宫粘连紧密。可见副胎盘。等等。

当子宫收缩欠佳时的处理可以这样写：子宫收缩欠佳，予静滴缩宫素20u、欣母沛250ug宫体注射、麦角新碱0.2mg宫体注射、卡贝缩宫素100ug静脉滴注、按摩子宫后子宫收缩好。

如果子宫切口有延裂可以这样写：探查子宫切口，见子宫切口向左侧延裂约3cm。

当有羊水3度污染时，要用甲硝唑、生理盐水冲刺宫腔及子宫切口。

搔刮宫腔，探查宫腔时可以这样写：胎盘行人工剥离娩出完整，查看胎盘，有粗糙面，可见副胎盘，予以刮匙搔刮宫腔，刮出少许胎膜组织及蜕膜组织。或是干纱布擦宫腔3遍，皮肤拉勾搔刮宫腔，感宫腔平整。感宫腔凹凸不平，探查宫腔底部一不完全纵隔长约1cm，未予处理。

膀胱美兰试验可以这样写：膀胱与左侧子宫切口下缘紧邻，给予稀释的美兰液充盈膀胱检查膀胱无损伤。

若缝合好子宫后子宫还有出血可以看这样写：子宫质脆，见宫腔后壁明显出血，用1－0可吸收线间断缝合止血，查无渗血。

探查双附件和子宫可以这样写：因盆腔粘连严重腹腔封闭，无法探及双附件及子宫。子宫底部可见一大小约2*1cm的浆膜下肌瘤，未予处理。探查双侧附件，可见左侧输卵管一大小约0.5*0.5cm系膜样囊肿，予以剥除送病检。左侧卵巢无异常。右侧附近及子宫无异常。

非美容缝合的皮肤可以这样写：皮肤行间断褥式缝合，皮下放置引流膜一根。

若有脐带绕颈，则在胎儿娩出后描述一下脐带绕颈几圈。

早产儿的描述是外观早产貌，无特殊的就写外观发育正常。

异常胎盘描述：脐带部分附着于胎膜上，脐血管呈扇形分布，脐血管通过胎膜，进入胎膜边缘。胎盘送病检。

以上，是一些常见的情况的描述，一般是根据术中实际情况描述的。

有一些可能描述不精准，欢迎各位老师指导。