小朋友的“零食”

题记：五岁小朋友住院半月多之后终于可以带药出院了，因为疫情原因，为了方便出院后随访和复诊，就和孩子爸爸互加微信。

偶然间看到朋友圈里孩子父亲的朋友圈，让我感慨万千：朋友圈里孩子父亲把床头摆放的一堆药戏说成小朋友的零食。

病史：“皮疹20余天，发现颈部肿块10天，发热3天。”入院前20余天，无明显诱因出现全身散在风团样皮疹，部分融合成片疹间皮肤正常，痒感明显。无发热，咳嗽气促，胸闷，呼吸困难，无恶心，呕吐，腹泻。病初未重视，未诊治，皮疹无明显好转。两周前就诊，我院皮肤科给，予富马酸氯马斯汀口服液治疗1周，皮疹明显消退。10天前发现患儿右颈部有一肿物，约鹌鹑蛋大小，局部皮肤红，触之皮温高，有压痛。再次就诊我院门诊，予阿奇霉素干混悬、剂蒲地蓝消炎口服液等药物治疗至今，颈部肿块大小无明显变化，但触痛缓解，局部皮肤不红，皮温下降。入院前3天，患儿出现发热，热峰2次/日，38.9℃，口服布洛芬退热，体温可降至正常。

发病一来，患儿神志清，精神好，饮食睡眠正常。

入院查体：颜面部水肿，神志清精神可颈部可见散在红色斑疹，不突出皮面，压之不褪色，有抓痕。双侧颈部可触及多个肿大淋巴结，部分融合，右侧较大者约3×3厘米，无压痛，局部皮肤不红，皮肤正常活动度可。心肺腹部查体未见异常，肝脾不大。

入院前辅助检查：

颈部淋巴结超声：颈部淋巴结肿大，急性淋巴结炎，建议抗炎治疗后复查。血常规白细胞计数正常，中性粒细胞百分比73.4%，CRP12.1mg/l，SAA29.32mg/l。

初步诊断：

1、上呼吸道感染；

2、颈部淋巴结炎（发热、淋巴结肿大、眼睑水肿）；

3、荨麻疹。

鉴别诊断：

1、坏死性淋巴结炎；

2、传染性单核细胞增多症。

诊疗过程：

1、抗过敏、对症治疗：免鱼虾蛋奶饮食、维生素C、碳酸钙D3咀嚼片、依巴斯汀片。

2、抗感染：患儿既往头孢皮试阳性，现有皮疹，故予克林霉素、阿糖腺苷治疗3天，仍发热，复查血常规白细胞14.11x10ˇ9，中性粒细胞百分比80.1%，HGB107g/l，CRP24mg/l，血沉35mm/h，胸片提示支气管炎，故联合氨曲南加强抗感染。

加用氨曲南后，热峰升高达40度，伴寒战，腹部皮疹发热时明显，用1天后停用氨曲南，换用头孢唑肟。

入院第5天，仍发热，热程已超过一周，PPD阴性，送检血培养、疟原虫抗体谱腹部超声等相关检查，均阴性。复查血常规白细胞数13.94x10ˇ9，中性粒细胞百分比85.9%，HGB106g/l，CRP26.99mg/l，网织红细胞计数0.01。抗O正常，淋巴细胞亚群正常。

入院第9天，仍发热，热峰39度，无杨梅舌，无口唇皲裂，指趾末端无脱皮，卡疤无红肿，不典型川崎病？心脏彩超及冠状动脉正常。入院第13天，调整抗生素为派拉西林他唑巴坦治疗。

结缔组织病？抗体谱15项抗核抗体阴性，类风湿筛查阴性，ANCA阴性。

3、荨麻疹反复：总IgE正常。过敏源20项阴性。抗感染、抗过敏对症治疗后，颈部淋巴结缩小，但是腹部皮疹再次出现，痒感明显。皮肤科会诊诊断荨麻疹，继续给予外用药对症治疗。

4、炎症指标高升：入院时血沉增快（35mm/h），住院第7天血沉50mm/h。血清铁蛋白显著升高1423.6ug/l。血常规白细胞升高中性为主。

5、眼睑水肿、乳酸脱氢酶高、低蛋白血症之谜：患入院时，眼睑颜面部水肿考虑传染性单核细胞增多症，但实验室检查结果EB病毒检测免疫荧光法均阴性，EB病毒定量阴性，不支持该诊断。

眼睑、颜面部水肿应考虑低蛋白血症有关？

入院时血清白蛋白26.6g/l，乳酸脱氢酶780u/l，尿常规正常，24小时尿蛋白定量正常。住院第12天，血清白蛋白27.8g/l，乳酸脱氢酶616u/l，CK正常。BNP正常。

疑难病例讨论：

1、发热、荨麻疹样皮疹、淋巴结肿大、乳酸脱氢酶升高、低蛋白血症，原因究竟是什么呢？

2、抗感染治疗效果不好，没有明确的感染感染病灶，曾经有几天患儿口腔上颚粘膜出现红色斑点样改变，是疱疹性咽峡炎吗？

3、低蛋白血症能用营养摄入少、毛细血管渗漏解释吗？

4、荨麻疹只是一个简单的荨麻疹吗？伴有荨麻疹表现的疾病还有哪些呢？

5、乳酸脱氢酶明显升高，面部皮肤潮红，是幼年皮肌炎吗？肌炎中有一部分激酶是可以不升高的，会是幼年皮肌炎吗？

6、发热原因未名，骨穿还是要做的。