腹腔镜探查：反复高热女性的病因是什么？（答案已公布）

文章来源：丁香园妇产时间

文章作者：张红娟

先看一个病例！

患者姜某某，女，60 岁

主诉：以「全身多关节间断疼痛 3 年，间断发热 9 月，下腹痛 2 周」为主诉入院。

现病史：患者缘于入院 3 年前出现双膝、手腕、掌指关节疼痛，应用止痛药物后可缓解，于 9 月前出现发热，体温最高 38℃，伴有纳差，谵妄、胡言乱语，口服「甲泼尼龙片」症状可减轻。2 月前患者因双侧胸肋部疼痛就诊，查抗双链 DNA、抗 Sm 阳性，尿蛋白阳性，血肌酐升高，诊为「系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎」，予「甲泼尼龙片 32 mg、硫酸羟氯喹片」等药物口服，上述症状缓解。2 周前再次出现发热，体温最高 39℃，伴有寒战、下腹痛，查胸部 CT 提示双肺感染、间质性肺炎，予抗感染对症处理后体温正常，因下腹痛不缓解，由外院转至我院，并以「系统性红斑狼疮」收入肾内科。

入科后查彩超提示盆腔肿物，因「盆腔炎性疾病：双侧输卵管脓肿？」由肾内科转入妇产科治疗。

既往史：分别于 2019 年和 2021 年因左下肢静脉血栓行下腔静脉滤器置入术。

月经史：45 岁自然绝经，绝经后无阴道出血和流液

孕产史：孕 3 产 3，足月顺产 2 子 1 女，无产后出血及产褥感染病史。

查体：激素面容，体温波动在 38～39℃ 之间（每天晨起开始发热，呈反复性），腹肌稍紧张，下腹压痛及反跳痛明显，肠鸣音正常。

妇科检查：外阴：呈老年性改变，阴道：畅，阴道后壁近处女膜缘处可见 1.5×1.0 cm 溃疡面，有脓苔附着，宫颈: 表面潮红，上唇可见脓苔附着，宫颈举痛阳性，宫颈管内可见淡黄色脓性分泌物流出，子宫及双侧附件: 已萎缩，压痛明显，双侧附件呈腊肠样增粗，压痛明显。

生化及影像学检查：

检验结果：ANA+ENA 谱：抗核抗体阳性+抗核小体抗体+抗组蛋白抗体均阳性；

肝肾功能：肌酐 152　mol/L。

血常规：WBC 8.75→11.72×10⁹/L ，N 93.8%, HGB　108 g/L。

降钙素原 0.34 → 0.74

血培养阴性

CA125：87.55 U/mL→ 123.6 U/mL 

人附睾蛋白：485 pmol/L→ 622 pmol/L

结核抗原检测孔：23，结核特异性外膜抗原阳性。

阴式彩超：1、宫腔内低回声，息肉？积脓？

2、双侧附件区迂曲管状无回声，输卵管积脓？（5.8 × 2.7 cm）。

肺部 CT：1、双肺多发小结节及炎性灶、纤维灶

2、双侧胸膜局限性增厚

双下肢静脉彩超：左侧下肢静脉腹壁血栓形成

妇科超声图像

诊断：1、盆腔炎性疾病：双侧输卵管脓肿？2、宫腔占位性质待查：宫腔积脓？3、系统性红斑狼疮 4、下肢静脉血栓滤网置入术后 5、慢性肾功能不全 6、肺结节

术前处理：入科后完善相关检查，给予抗生素治疗，静滴头孢曲松钠 2 g，qd，因患者为下肢静脉血栓滤网置入术后，术前给予低分子肝素钙 0.6 mL，皮下注射，qd，术前 24 小时停药。

手术指征：入科后给予药物治疗 48～72 小时，体温持续不下降，感染中毒症状未改善，及时给予腹腔镜下探查术。

手术原则：考虑患者为老年女性，合并症较多，耐受性差，手术原则主要为去除病灶为主，拟行宫腔镜检查 + 诊断性刮宫术 + 腹腔镜下双侧附件切除术。

关于这个病人，结合病史和检查，请大胆说出你的猜测~

之后会公布腔镜探查结果以及术后病理~

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公布答案！

手术情况：

宫腔镜见：宫腔内可见大量白色脓液流出，子宫内膜组织糟脆，快速病理回示：大量中性粒细胞浸润。

腹腔镜下探查：大网膜、肠管广泛粘连于腹壁，盆腹腔内呈蜘蛛网样粘连，依次分离粘连后，见子宫直肠陷凹封闭，子宫前方可见约100mL深黄色积液，双侧输卵管增粗，水肿，卵巢粘连包裹，与肠管致密粘连，分离过程中包块破裂，可见脓液流出，常规送培养。子宫表面潮红，饱满，与膀胱界限不清，遂行宫腔镜检查 + 诊断性刮宫术 + 腹腔镜下双侧附件切除术 + 肠粘连松解术。

术后病理结果提示：1、子宫内膜结核杆菌检测为阳性。2、双侧附件可见干酪样坏死及中性粒细胞、淋巴细胞，TB-DNA 检测结果符合结核病变，结果为阳性。

术后转归：转入传染病医院。

生殖器官结核大多为慢性炎症, 缺乏典型的结核中毒症状，临床表现无特异性，盆腔结核实验室检查发现结核杆菌阳性率低，B 超和 CT 检查表现无特异性，腹胀、腹水、盆腔包块易被误诊为卵巢肿瘤、子宫内膜异位症或盆腔炎性疾病, 又因临床上相对不多见，认识不足，警惕性不够，诊断思维局限，因此早期诊断很困难，误诊率可达 85%。

经验总结

1.注重病史

应注意详细询问病史, 拓宽诊断思路。若患者对抗生素治疗无效时应怀疑生殖器结核可能。既往曾患有肺结核、胸膜结核、肠结核或有结核接触史者应警惕。

2.如何确诊

腹腔镜检查对盆腹腔结核有诊断价值。依靠腹腔镜下所见结合活组织病理检查结果可以明确诊断盆腹腔结核。

临床特殊情况的思考

生殖器官结核发病部位 90%～100% 在输卵管，多为双侧性，一般始发于输卵管壶腹部，逐渐向近端扩散，约 50% 累及子宫内膜。

仍强调仔细询问病史，对既往有结核病史或有接触史者应警惕。

对原发不孕患者伴有月经改变：经量增多、经期延长逐渐月经稀少甚至闭经；盆腔炎久治不愈；未婚女青年有低热、盗汗、盆腔炎或腹水，皆应高度怀疑生殖器结核。

根据既往的病史、体征，进一步借助子宫内膜病检及子宫输卵管造影等辅助检查可明确诊断。得以早期诊断并及时治疗，治疗效果是最理想的。