行医笔记：带状疱疹消退后，肚子怎么鼓了个包？

带状疱疹（herpes zoster）是由长期潜伏于脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒再激活所致的常见感染性皮肤病。普通人群中，带状疱疹的发病率为 3～5/1000 人年，死亡率为 0.017～0.465/10 万人年，复发率为 1%～6%[1]。

除了典型簇状分布、不越中线的疼痛性红斑或水疱，带状疱疹可能引起一系列并发症，其中包括一种相对少见的腹壁肿物。以下我们先通过 NEJM 和 BMJ 子刊的 2 则案例，来认识这种带状疱疹消退后腹壁「鼓包」的现象。

病例介绍

病例 1，男性，75 岁，因右腹壁小水疱和腹壁肿物就诊 [2]。

4 周前患者的右侧腹壁皮肤（T11～T12 皮节）出现簇状分布的小水疱。当皮损消退后，患者发现右腹壁皮损分布区附近出现一大小 5×5 cm 的腹壁肿物（图 1），伴疼痛。医生查体发现，患者的腹壁肿物表面皮肤存在感觉过敏，屈腹时脐部向上、向左移动。

图 1. NEJM：右侧腹壁皮损消退后出现肿物 [2]

腹部 MRI 未发现经腹壁缺损或薄弱处突出于体表的腹壁疝或腹腔包块。肌电图显示右胸椎脊旁肌和脐下腹肌（T11～T12 肌节）局限性失神经改变。胸腰椎 MRI 无异常。

患者的最终诊断为带状疱疹后腹壁假疝。

病例 2，女性，69 岁，因右下腹肿物 7 周就诊 [3]。

患者无既往病史或手术史，7 周前出现右下腹无痛性肿物（图 2），站立时明显，平躺后消失。肿物周围皮肤（L1 皮节）有棕色结痂疹，无手术瘢痕。

图 2. BMJ 子刊：站立时右下腹可见无痛性肿物，腹部 CT 示无腹壁疝或腹腔肿块[3]

医生通过进一步问诊时获悉，8 周前患者曾因右腹股沟区烧灼样疼痛就诊，被诊断为带状疱疹，口服泛昔洛韦 1 周后康复，随及出现腹壁肿物。患者无其他症状，后续实验室检查无异常。腹部 CT 显示无腹壁疝或腹腔肿块。

患者的最终诊断为带状疱疹后腹壁假疝。由于疾病未影响患者的生活质量，医生未予以特殊治疗。发病 2 个月后，腹壁假疝自发地部分消失。

病例学习

1. 带状疱疹

带状疱疹多见于老年人、免疫功能低下、患有系统性疾病（糖尿病、肾病等）、具有遗传易感性、机械性创伤的人群。女性的发病风险高于男性 [1]。

带状疱疹的典型皮损特征是沿某一周围神经走形呈带状、簇状分布的红斑或水疱，多见于身体一侧，通常不越过中线。除了皮疹，神经痛是带状疱疹的主要症状，疼痛可见于发疹前、发疹时和皮疹消退后，其性质为阵发性或持续性钝痛、跳痛或烧灼样疼痛。带状疱疹的病程多为 2～3 周，老年人群则可能延长 1～2 周 [1]。

除了肋间神经、三叉神经、颈神经的支配区域，带状疱疹也常见于腰骶神经分布区。但当患者的皮损不典型时，腰腹部带状疱疹容易被误诊为阑尾炎、胆结石、胆囊炎、尿路结石等急腹症或其他皮肤病变，尤其是仅有疼痛而无皮疹的无疹性带状疱疹，或是仅有红斑、丘疹而无水疱的顿挫型带状疱疹。

后遗神经痛是带状疱疹的常见并发症。此外，带状疱疹还可引起角膜炎、角膜溃疡、Ramsay-Hunt 综合征（面瘫-耳痛-外耳道疱疹三联征）、脑炎、脑膜炎、急性胃肠炎等。

尽管带状疱疹主要累及感觉神经，但越来越多的报道证明，这种病毒感染亦可累及头部、躯干或四肢肌肉，以及引起内脏运动相关并发症。其发病机制可能在于潜伏于脊髓后根神经节的病毒扩散至脊髓前角细胞、邻近运动神经根或周围神经 [4]。  

这种带状疱疹的运动神经受累容易被忽视。带状疱疹可引起麻痹性肠梗阻、神经源性膀胱（尿潴留）等。此外，腹壁假疝也是带状疱疹的一种运动神经性并发症。

2. 带状疱疹后腹壁假疝

带状疱疹后腹壁假疝（postherpetic pseudohernia）是带状疱疹患者发生的一种临床表现与腹壁疝相似的神经系统并发症，仅见于 2% 的带状疱疹患者 [5]。尽管这一比例不高，但由于带状疱疹是一种常见病，带状疱疹后腹壁假疝的患病人数并不少。

由于腹壁本身无缺损或薄弱、无疝内容物，这种突出于体表的腹壁肿物并不是真正的腹壁疝。腹壁假疝与腹壁疝的病因、病程和治疗截然不同，在临床实践中应通过影像学检查进行鉴别。

带状疱疹后腹壁假疝引起的腹壁隆起性包块实际上是病毒引起节段性腹肌瘫痪或无力的结果。带状疱疹后腹壁假疝的发病年龄为 45～84 岁（平均 67.5 岁），左、右侧受累的比例相似 [4]。

绝大多数（大约 88.9%）腹壁假疝是在带状疱疹患者发疹之后或同期出现，从发疹到出现腹壁假疝的时间间隔为 1～8 周（平均 3.5 周）[4]。但值得注意的是，患者亦可在出现皮疹之前先出现腹壁假疝，无疹性带状疱疹的患者亦可发病，此时不易确诊，腹壁假疝的发生可能有助于提示带状疱疹和及时治疗。

2019 年，Fujikawa T 等曾在柳叶刀子刊中撰文报道一例 10 年前患有带状疱疹的 57 岁男性。患者出现右下背部刺痛但无皮疹，站立位可见右腰部腹壁假疝（图 3），CT 未见异常。予以止痛治疗 5 天后，患者的躯干和四肢均出现小水疱，提示播散性带状疱疹 [5]。

图 3. 柳叶刀子刊：站立时右腰部腹壁假疝 [5]

带状疱疹后腹壁假疝的预后良好，疾病本身无神经系统并发症，不影响患者的生活质量。大约 80% 的患者可自行康复，患者的平均康复期为 4.9 个月 [3]。

综上所述，带状疱疹是皮肤科常见病。带状疱疹的运动神经性并发症日益受到学者的关注，带状疱疹后腹壁假疝正是节段性腹肌瘫痪引起的一种并发症，后者主要见于中老年患者，大多数患者在数月内可自行康复，预后良好。

尽管带状疱疹后腹壁假疝主要见于患者出现皮疹之后或同期出现，但带状疱疹患者在发疹之前即可出现腹壁假疝。此时，患者可能辗转于消化科、普外科等多个科室就诊，这也提示相关专科的医生同样需要提高对带状疱疹后腹壁假疝的认识。

参考文献

[1] 中国医师协会皮肤科医师分会带状疱疹专家共识工作组. 带状疱疹中国专家共识 [J] . 中华皮肤科杂志,2018,51 (6): 403-408

[2] Tagg NT, Tsao JW. Images in clinical medicine. Abdominal pseudohernia due to herpes zoster. N Engl J Med. 2006;355(1):e1.

[3] Ohno S, Togawa Y, Chiku T, Sano W. Postherpetic pseudohernia: delayed onset of paresis of abdominal muscles due to herpes zoster causing an ipsilateral abdominal bulge. BMJ Case Rep. 2016;2016:bcr2016215377.

[4] Chernev I, Dado D. Segmental zoster abdominal paresis (zoster pseudohernia): a review of the literature. PM R. 2013;5(9):786-790. 

[5] Fujikawa T, Saito M. Pseudohernia preceding disseminated herpes zoster. Lancet Infect Dis. 2019;19(2):215.