以言语含糊为表现的替奈普酶静脉溶栓HT一例

任某某，男，39岁，以“言语含糊3小时”之主诉入院。

主诉: 言语含糊3小时

现病史: 3小时前无明显诱因突发言语含糊不清，持续性，能理解他人言语意思，但不能言语清晰表达自己意思，偶有头痛，无头晕、恶心、呕吐，无发作性意识丧失、肢体抽搐、大小便失禁，无肢体运动及感觉障碍，无共济失调、视物模糊，无吞咽困难、饮食呛咳，症状持续约60-90分钟左右症状缓解，为求进一步诊治，急来我院，急诊行[头颅,平扫][2021-6-5 21:56:27]：头颅CT平扫脑实质未见明显异常。急诊以"失语：脑梗死"收住院。发病以来，精神较差，食欲较差，睡眠情况良好，大便正常，小便正常，体重无明显变化。

既往史: 1月前于本院心外科行“房间隔缺损修补术+三尖瓣成形术”，术后医嘱：1.注意休息，避免劳累及感冒，少食多餐，加强营养，逐渐康复锻炼，恢复活动耐量。2.继续口服药物治疗：螺内酯（20mg） 每次1片 每天2次；氢氯噻嗪（25mg），每次1片 每天2次；氯化钾（0.50g），每次2片 每天3次；头孢呋辛 ，每次1片 每天2次（口服6天后停药，复查血常规）；美托洛尔(倍他乐克)（25mg），每次半片 每天2次；地高辛 每次半片 每天2次；安立生坦 每次1片 每天1次；西地那非 每次四分之一片 每天2次；阿司匹林 每次1片 每天1次。3.每次早晚测血压，血压异常及时加用降压药物。5.定期复查，不适随诊。1月前于本院心外科诊断“肺动脉高压（中度）”。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤、输血史，有”阿莫西林“过敏史；否认食物过敏史，预防接种史不详。 

个人史: 生居本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射性物质、毒物接触史。婚育史：适龄结婚，育有2子，配偶健康状况良好，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史。吸烟20年，平均日吸烟量10余支/日，无戒烟。偶尔饮酒。

家族史:父亲“胃癌术后”，现身体尚可，生活自理。母患有“抑郁症”，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。

查体：T36.0℃，P80次/分，R20次/分，Bp100/70 mmHg，两肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外0.5cm处。心尖搏动不弥散，未触及震颤，无心包摩擦感。心界叩诊向左下扩大。心率80次/分，律齐，心音有力，P2亢进，胸骨左缘第二三肋间可闻及3/6级收缩期喷射性杂音，无心包摩擦音。无周围血管征。腹软，双下肢无水肿。神经系统查体：GCS 15分。右利手，查体合作，问答切题，运动性失语。粗测智能基本正常。额纹对称，双眼闭目紧，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，无眼震，双侧鼻唇沟对称等深，口角无歪斜。悬雍垂居中，双侧软腭抬举良好，咽反射灵敏、转颈、耸肩稍无力。伸舌居中，无舌肌纤颤及萎缩。四肢肌力5级，肌张力正常。四肢腱反射正常，双侧肢体深、浅感觉正常。共济运动对称正常。双侧巴氏征阴性。颈软，无抵抗。双侧布氏征及克氏征均阴性。

辅助辅助：[头颅,平扫][2021-6-5 21:56:27]：头颅CT平扫脑实质未见明显异常。

初步诊断：1.脑梗死（左侧大脑半球 心源性栓塞型） 2.先天性心脏病 房间隔缺损修补术后 三尖瓣成形术后；3.肺动脉高压。诊断依据：定位：左侧大脑半球，依据：运动性失语。定性：缺血性脑血管病，脑梗死可能性大；依据：既往行房间隔缺损修补术及三尖瓣成形术，有吸烟的脑血管危险因素，活动中急性起病，迅速出现局灶性神经功能缺损症状，头颅CT于脑实质内未见明确的高密度病灶。鉴别诊断：1.TIA：好发于中老年人，发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多于5分钟内达到高峰，持续时间短，恢复快，不留后遗症状，可反复发作，每次发作的症状相对较恒定；通常不表现为症状仅持续数秒钟即消失的闪击样发作。常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症病史。本病人发病后症状呈持续性，目前查体可见明确的神经系统局灶体征，故可排除TIA。2.脑出血：多在活动中发病，数十分至数小时症状达到高峰，多有高血压病史，头痛、恶心、呕吐、嗜睡、等颅内压增高的症状，意识障碍较重，头颅CT可见脑实质内高密度病灶。本病人可排除。3.颅内占位性病变：颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易与脑梗塞混淆。本病人颅脑CT/MRI未见占位性病变，考虑本病可能性小。 

诊疗计划：值班二线主治医师及住院总医师查看病人后指示：1.因入科时距发病已3小时，已完善头颅CT、心电图外排除溶栓禁忌，充分向患者家属谈明情况及取得家属同意后，立即行溶栓治疗，进一步完善头颅磁共振检查明确具体病变情况。2.完善血尿粪常规、肝肾功电解质、心肌酶谱、凝血六项、传染性指标八项、随机血糖及心电图，了解患者基础状况。3.行卒中健康教育，嘱患者戒烟、限酒，保持良肢位，尽早进行患肢功能康复锻炼，预防下肢深静脉血栓形成。4.行吞咽功能评定，如存在吞咽障碍，拟早期给予吞咽功能训练。5.明确危险因素：测定血糖，血脂、血清同型半胱氨酸，进行血糖、血脂及血清同型半胱氨酸功能评价；完善颈部血管B超、TCD及心动超声。6.入院后暂给予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐他汀钙调脂稳定斑块、泮托拉唑抑酸保护胃粘膜、钾镁极化液营养心肌及对症支持处理。7.脑梗死急性期，因颅内外血管具体情况尚不明了，为避免由于血管狭窄或闭塞而继续降压导致低灌注引起新发梗死可能，暂不应用降压药物，给予监测血压变化，根据结果调整进一步血压控制方案。8.向家属告知病情，目前考虑处于脑血管病急性期，病情有进一步加重的可能，严重时甚至可出现脑疝等呼吸、心跳骤停或急性心肌梗死等危及生命的情况，患者需避免情绪波动，安静卧床休息，向患者家属书面告知病情危重，家属表示理解并签署诊疗知情同意书、授权委托书、病危通知书及病情预告知书。9.继续观察病情变化，如有异常，及时处理。 

静脉溶栓记录:患者于2020-02-19 19:00分发病，22:00入院，22:15收住我科。排除静脉溶栓禁忌症后，家属签字同意，于2021-06-05 22:15行静脉溶栓治疗，溶栓前GCS评分15分，血压111/60mmHg。患者体重 64kg,计算得出替奈普酶量为16mg。于22:15给予替奈普酶16mg 10秒内静脉推注。溶栓后5分钟NIHSS评分（1），10分钟NIHSS评分（1），15分钟NIHSS评分（1），30分钟NIHSS评分（1），45分钟NIHSS评分（1），溶栓结束时NIHSS评分（1）。溶栓后患者牙龈有出血，给予压迫止血对症处理，余皮肤、口唇黏膜、舌体及其他部位未见明显出血。神经系统查体：神志清，精神可，运动性失语，右利手，问答切题，智能粗测正常。额纹对称，双眼闭目紧。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接、间接对光反射灵敏，眼球运动自如，无眼震。右侧鼻唇沟较左侧变浅，口角向左侧歪斜。悬雍垂居中，双侧软腭抬举良好，咽反射灵敏。伸舌右偏，无舌肌纤颤及萎缩。双侧转颈、耸肩一致有力。颈软，无抵抗，布氏征及双侧克氏征阴性。四肢肌力正常。四肢肌张力对称无增减。四肢腱反射正常。四肢深浅感觉对称正常。右侧指鼻试验因肌力差不能完全配合检查，右侧跟膝胫试验稳准，左侧指鼻试验及跟膝胫试验稳准。巴氏征阴性。值班二线主治医师查看病人后指示：患者脑梗死急性期静脉溶栓过程顺利，继续观察意识及四肢肌力变化，注意皮肤黏膜出血情况，维持血压平稳。溶栓结束后复查头颅CT，若出现烦躁、病情加重、血压剧烈波动等情况，随时复查，24小时后若无出血转化及抗血小板禁忌，可启动抗栓治疗。现继续给予强化降脂、改善循环、抑酸护胃等治疗。密切观察病情变化。

2021-06-06患者入院后于本院医师陪同下行头颅磁共振（1.5T）评估病情，于检查途中诉心前区疼痛不适，遂未完成评估，拟行颈部+颅脑CTA检查，追问病史，患者既往对“阿莫西林”过敏，自诉为过经与家属充分沟通后，考虑行CTA检查风险较大，遂未完成相关检查进行评估。患者安返病房，生命体征：心率：70次/分，血压98/52mmHg。值班二线商苏杭主治医师及张萌住院总医师查看病人后指示：暂予以内科保守治疗，继续严密监测生命体征及病情变化。遵嘱执行。

2021-06-06患者今晨诉后枕部持续性头痛，无恶心呕吐，请示值班二线，予以急查头颅CT：左侧颞叶脑出血。请神经外科急会诊，1.目前考虑诊断脑梗死出血转化；2.出血量暂无急诊手术指征，但出血有进一步增加风险，需密切观察患者意识瞳孔、生命体征、心电血氧变化，今日复查颅脑CT，告知家属患者病情并签署危重病情告知书，必要时进一步采取手术治疗；3.按贵科溶栓后出血转化治疗：监测凝血、补充纤维蛋白原等；4.谢邀，有情况随时联系！

2021-06-06今晨查房，患者言语含糊不清，持续性，偶有头痛，无头晕、恶心、呕吐，无发作性意识丧失、肢体抽搐、大小便失禁，无肢体运动及感觉障碍，无共济失调、视物模糊，无吞咽困难、饮食呛咳等症状。神志清，精神、夜休一般，未解大便，小便正常。查体：神志清，精神可，运动性失语，右利手，问答切题，智能粗测正常。额纹对称，双眼闭目紧。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接、间接对光反射灵敏，眼球运动自如，无眼震。右侧鼻唇沟较左侧变浅，口角向左侧歪斜。悬雍垂居中，双侧软腭抬举良好，咽反射灵敏。伸舌右偏，无舌肌纤颤及萎缩。双侧转颈、耸肩一致有力。颈软，无抵抗，布氏征及双侧克氏征阴性。四肢肌力正常。四肢肌张力对称无增减。四肢腱反射正常。四肢深浅感觉对称正常。右侧指鼻试验因肌力差不能完全配合检查，右侧跟膝胫试验稳准，左侧指鼻试验及跟膝胫试验稳准。巴氏征阴性。辅助检查：传染性指标检测八项[复][2021-6-6 1:50:40]：乙肝表面抗体定量>1000.00mIU/mL；乙肝e抗体0.50COI；乙肝核心抗体6.86COI。 凝血六项[2021-6-6 1:37:07]：D-二聚注射用水，3ml+重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂，16mg，iv，PRN体测定(STAGO)1.33mg/L。 血细胞分析五分类+CRP[2021-6-6 0:29:34]：红细胞计数3.21×10^12/L；血小板分布宽度16.5fL；血红蛋白101g/L；嗜酸细胞百分比0.3%；红细胞压积30.3%。 [头颅,平扫][2021-6-6 9:48:32]：左侧颞叶脑出血。值班二线主治医师查看病人后指示：患者目前考虑诊断脑梗死出血转化，已请神经外科会诊，按会诊意见执行。继续完善相关检查，明确相关危险因素，继续给予强化降脂、改善循环、抑酸护胃等治疗。密切观察病情变化。

2021-06-09今晨查房：患者头痛减轻，偶有恶心，言语清晰，NIHSS评分0分。辅助检查：头颅CT（2021-06-08）出血量较前（06-06）增多。二线主治医师查看病人后指示：1.对比测量头颅CT片后可见血肿量由7ml扩大至15ml，血肿位置距离脑膜较近，头痛可能由于刺激脑膜中痛敏结构所致；2.监测心电、血压，书面告病危，脱水剂调整剂量甘露醇125ml q12h+甘油果糖250ml q12h，完善无创颅内压监测，警惕颅内压增高诱发脑疝形成，目前病情平稳，严密观察患者意识及肢体功能活动。

目前诊断：1.脑梗死（左侧大脑半球 心源性栓塞型） 2.脑梗死出血转化（PH1型）3.先天性心脏病 房间隔缺损修补术后 三尖瓣成形术后；4.肺动脉高压