治疗慢性乙肝，这4大要点需掌握！

我国是乙肝大国，据统计，目前我国一般人群HBsAg流行率为5%～6%，慢性乙肝病毒感染者约7000万例，其中慢性乙型肝炎患者约2000万～3000万例。

目前抗病毒治疗是慢性HBV感染的关键治疗和最有效治疗，可抑制病毒复制，促进肝脏病变恢复，减少或延缓并发症的发生及提高患者生活质量。

那么如何规范化使用抗病治疗，提高治疗率呢?本文就慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）的抗病毒的适应证，核苷（酸）类似物、干扰素抗病毒治疗药物的选择，抗病毒治疗的疗程等要点进行总结。

抗病毒治疗的适应证

CHB患者的抗病毒治疗需根据HBV DNA是否阳性，选择不同策略，如为阴性，建议定期随访，如为阳性，根据ALT情况选择是行抗病毒治疗（图1）。

图1慢性HBV感染抗病毒治疗适应证的选择流程图

抗病毒治疗需依据血清HBV DNA、ALT水平和肝脏疾病严重程度，同时需结合年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险。（表1）。

表1抗病毒治疗原则

一旦确定需要进行抗病毒治疗，应该如何选择用药呢？

别急，我们先往下看！

核苷（酸）类似物（NAs）治疗

对于初治患者应首选强效低耐药药物，其包括恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦酯（TDF）、富马酸丙酚替诺福韦（TAF）。已不建议阿德福韦酯（ADV）和拉米夫定（LAM）用于HBV感染者的抗病毒治疗（表2）。

表2核苷（酸）类似用法用量+注意事项

干扰素-α治疗

干扰素-α的治疗有Peg-IFN-α和普通干扰素-α，其中Peg-IFN-α疗效较好，且Peg-IFN-α能进一步降低HBV相关肝癌的发生率，但对于失代偿期肝硬化不建议使用。

Peg-IFN-α使用模式有单药治疗及与NAs联合治疗，HBV DNA 小于2000IU/ml的发生率为30%-40%左右（表3）。

表3Peg-IFN-α用药原则

1、Peg-IFN-α抗病毒疗效的预测因素

预测因素可以预测Peg-IFN-α抗病毒疗效，包括HBV DNA及ALT高低、基线HBsAg情况等。

表4 Peg-IFN-α抗病毒疗效的预测因素

2、Peg-IFN-α的不良反应及处理方法

Peg-IFN-α治疗过程可能出现流感样症候群、骨髓抑制、精神异常等，处理的方法如下表5。

表5Peg-IFN-α不良反应及处理方法

了解抗病毒治疗的基本原则后，由于核苷（酸）类似物治疗和干扰素-α治疗抗病毒治疗疗程有差异，因此治疗中需特别注意检测和患者的管理！

抗病毒治疗疗程

对于不同的类型的CHB患者，治疗需特别注意以下内容（表6）。核苷（酸）类似物治疗抗病毒治疗一般推荐长期，干扰素-α治疗抗病毒治疗不宜超过96周。

表6不同类型CHB患者的治疗注意事项

一、NAs类药物抗病毒治疗过程中的监测

抗病毒治疗过程中需定期监测。这为了监测抗病毒治疗的疗效、用药依从性，以及耐药情况和不良反应。一旦出现不良反应和耐药情况，及时调整用药，提高治疗率。检测的原则如下所示：

1、血常规、肝脏生物化学指标、HBV DNA定量和HBV感染5项指标、肝脏硬度值测定等，每3～6个月检测1次。

2、腹部超声检查和甲胎蛋白等（无肝硬化者每6个月1次，肝硬化者每3个月1次）。

3、必要时做增强CT或增强MRI以早期发现肝细胞癌。

4、采用TDF者，每6～12个月检测1次血磷水平、肾功能，有条件者可监测肾小管早期损伤指标。

二、患者的管理

慢性HBV感染者接受肿瘤化学治疗或免疫抑制剂治疗有可能导致HBV再激活，重者可导致肝衰竭甚至死亡，所以，下文中的患者需重点管理。

1、所有接受化学治疗或免疫抑制剂治疗的患者，起始治疗前应常规筛查HBsAg、抗-HBc。

2、HBsAg阳性者应尽早在开始使用化学治疗药物和免疫抑制剂之前（通常为1周）或最迟与之同时应用NAs抗病毒治疗。

3、HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，若HBV DNA阳性，也需要进行预防性抗病毒治疗；如果HBV DNA阴性，可每1～3个月监测ALT水平、HBV DNA和HBsAg，一旦HBV DNA或HBsAg转为阳性，应立即启动抗病毒治疗。

4、应用化学治疗和免疫抑制剂的CHB或肝硬化患者，NAs抗病毒的疗程、随访监测和停药原则与普通CHB或肝硬化患者相同。

5、处于免疫耐受和免疫控制状态的慢性HBV感染患者，或HBsAg阴性、抗-HBc阳性、需要采用NAs预防治疗的患者，在化学治疗和免疫抑制剂治疗结束后，应继续恩替卡韦、TDF或TAF治疗6～12个月。

参考文献：

[1]中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)[J].中华临床感染病杂志,2019,12(06):E001-E001.

[2]陆海英,徐小元.《慢性乙型肝炎防治指南》(2019年版)解读[J].临床内科杂志,2020,37(08):540-542.

[3]Martin P,Nguyen MH,Dieterich DT,et al.Treatment Algorithm for Managing Chronic Hepatitis B Virus Infection in the United States:2021 Update[published online ahead of print,2021 Jul 27].Clin Gastroenterol Hepatol.2021;S1542-3565(21)00818-1.

本文首发：医学界消化肝病频道

本文作者：doctor_huaiyi