病例病例讨论

 患者男性，32岁，体重50KG，因大面积烧伤而急诊入院，烧伤面积85%（Ⅲ度占70%，并伴有呼吸道烧伤）。体检：患者神志清楚，表情淡漠，呼吸困难，血压： 65/50mmHg，脉搏：106次/min，呼吸8次/min，四肢发冷、发绀。膀胱导尿导出尿液250mL。实验室检查：pH 7.28，PaCO2 58mmHg，PaO2 50mmHg，[HCO3-]15.1 mmol/L；K+ 6.0 mmol/L，Na+ 140 mmol/L，Cl- 101 mmol/L；心电图显示：T波略高，QRS综合波变宽，心室节律不整。

 问题：1.该患者在入院时出现了哪些酸碱平衡紊乱？其发生的机制如何，诊断依据有哪些？

         2.该患者在入院时出现了哪种电解质平衡紊乱？其发生的机制如何？

 入院后立即行气管切开，吸氧，静脉补液和其他急救处理。伤后24h共补库存血浆1400ml（由于医院当时新鲜血浆库存不足），其它液体共计2000ml。病人一般情况稍好转，血压升至90/70mmHg，24h尿量550ml。再查血清K+为3.2mmol/L，pH 7.5，PaCO2 50mmHg， [HCO3-]28.3 mmol/L，尿液呈酸性。

 问题：3.该患者在入院24h经治疗后出现了哪种酸碱平衡紊乱？其发生的原因和机制如何？

         4.该患者血清K+为3.2mmol/L与尿液呈酸性有关联吗？为什么？

 入院21天患者发生创面感染（绿脓杆菌），查体：血压9.3/6.7Kp(70/50mmHg),体温39℃，呼吸急促，30次/分，少尿甚至无尿，pH 7.35，PaCO2 26mmHg，PaO2 50mmHg，[HCO3-]14.3 mmol/L；K+ 5.8 mmol/L，Na+ 139 mmol/L，Cl- 90 mmol/L；心电图显示：T波高尖，QRS综合波变宽，P-Q间期延长。立即静脉注射胰岛素、葡萄糖以及用离子交换树脂灌肠后，血清K+暂时降为5.6mmol/L。72h病人排尿总量为350mL，呈酱油色，内含肌红蛋白。在此后病人完全无尿，持续使用腹膜透析。人院第28天，发生胃肠道出血，血小板计数为50×109/L¯，血浆纤维蛋白原1.2g/L¯，凝血时间显著延长，FDP阳性。BUN：17.8mmol/L（50mg％）­，血清肌酐 389μmol/L（4.4mg％）­，血清K+ 6.7mmol/L，pH 7.19，PaCO2 30mmHg。尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。虽经多方治疗，但病人病情无好转，于入院第32天死亡。

  问题：5. 病人在感染后发生了那些酸碱平衡紊乱？发生的机制是什么？

           6. 抢救措施中哪些措施是针对电解质代谢紊乱的，机理如何？

           7. 病人在感染后除了发生电解质和酸碱紊乱外，还发生了哪些病理过程，其产生机制怎样？病人死亡的最主要原因是什么？