清华长庚进修记 第十五回 顶天立地的肝包虫
进修记到目前为止已经写过两个离体肝切除+自体肝移植的案例了，一个是尾叶PEComa(第一回)、一个是泡型肝包虫（第十回）。今天说的这个仍然是泡型肝包虫更绝，可谓“顶天立地”，上及心包，下及右肾。先上图：
这个不幸的24岁女性藏胞，同样是检查发现肝包虫6年，不疼不痒就不手术，后来疼了3个月很多地方都说不能手术才来的（剧情总是惊人的相似，每每到此，我还是忍不住说一句包虫要早诊早治！）。肝功能是好的，包虫病灶位于I、IV、V、VII、VIII段，约12.2cm*12cm*11cm大小，另II段可见5cm*4cm大小病灶，剩余肝体积足够。关键是脉管解剖情况很糟糕：病灶严重累及肝后下腔静脉致其完全闭锁，奇静脉及半奇静脉代偿性增粗，下腔静脉纵向受侵上至右心房水平，下至右肾静脉汇合部水平；肝右静脉完全受侵，肝中静脉及肝左静脉根部受侵，裂静脉汇入肝中静脉；门静脉右支受侵，向内侧累及膈角，与腹主动脉右侧壁黏连紧密。
如果是肿瘤到这个程度，那外科医生基本就可以退下了；但是包虫到这个程度，只有外科医生或许还能搏一把了。
1、探查及游离：探查见肝右叶一大约12.0*12.0*11.0质硬肿物，肝左叶明显增大，第2段见一大约5.0*4.0cm肿物，余肝颜色质地可；右肾上极及部分膈肌被病灶侵犯，将受侵膈肌部分切开，发现膈肌受侵并累及部分右肺下叶，如下图。
2、 肝外病灶及全肝切除：请泌尿外科会诊，协助行右肾部分切除；切除胆囊，解剖游离出肝固有动脉、门静脉及肝总管，游离出肝下下腔静脉至左右肾静脉水平；将肝脏游离，见肝后下腔静脉被侵犯闭塞，将肝上下腔静脉侵犯部分进一步游离，见病灶侵犯位置较高，沿下腔静脉向上切开腔静脉裂孔，打开心包，向上游离下腔静脉至距右心房水平，于右心房下方备阻断；将肝上下腔静脉、肝下下腔静脉、肝固有动脉、门静脉阻断后将肝脏及肝后下腔静脉整体切除。
3、无肝期体循环及门静脉回流重建：因下腔静脉及门静脉腹膜后侧支循环均开放，予以阻断15min后观察体循环稳定且无明显肠道淤血，因此未行肝后下腔静脉重建及门腔分流术。用血管库保留的新鲜髂静脉做架桥于右心房处做吻合备肝上流出道重建；将肝下下腔静脉受侵的前壁切除，后壁部分向前翻折用以覆盖修补右肾静脉缺损，见下图。
4、体外病灶切除及脉管修复：游离并离断肝右动脉、门静脉右支及右肝管；使用CUSA沿Cantlie线离断肝实质，肝中静脉主干因病灶侵犯予以切除，保留未受侵的肝中静脉分支；解剖第二肝门，自根部将肝中静脉及肝左静脉离断；将右半肝、尾状叶及肝后下腔静脉整块切除。完整切除肝左外叶病灶。将肝中静脉、肝左静脉修剪后缝合成型，使用灌注液检测肝断面及脉管有无渗漏。
5、剩余肝脏回植：使用4-0 prolene线行肝静脉与重建的肝上下腔静脉吻合；6-0 prolene线行门静脉左支与门静脉主干端端吻合；开放肝上腔静脉后再开放门静脉，创面妥善止血。对合肝左动脉与肝固有动脉见张力较大，缝扎离断GDA，将肝固有动脉及肝总动脉充分游离至无张力后，使用7-0 prolene线行肝左动脉与肝固有动脉端端吻合；开放肝动脉血流后见肝脏颜色恢复正常，无淤血等异常，胆管可见新鲜胆汁流出，将左肝管与胆总管修剪后行对端吻合。温生理盐水冲洗腹腔，检查无出血及胆漏，嘱麻醉医生鼓肺后使用可吸收线连续缝合修补膈肌。放置引流管后关腹。
6、手术总时长16h，无肝期时长385min。术中出血700ml（包含200ml放血），输悬浮红细胞4单位，新鲜血浆800ml。术后右侧胸腔积液穿刺引流，第13天顺利出院。
看完了热闹，请L教授讲讲门道：
1、不同的肝移植术式无肝期不尽相同，离体肝切除因需体外病灶切除和脉管修复重建，其无肝期时间都比较长。在此期间，体循环和肝循环的严格管理至关重要。早期使用体外静脉-静脉转流的方法（即将门静脉和IVC血液通过转流泵转流至左腋或颈静脉）来避免无肝期时因门静脉和IVC阻断所导致的肠道、肾脏及下肢淤血缺氧、水肿及血流动力学紊乱。然而，体外转流技术所引发的淋巴囊肿、血肿、血管损伤及空气栓塞等严重并发症发生率较高，且术中需用抗凝剂等，现该技术已被使用同种异体血管或人造血管下腔静脉重建，以及暂时性门静脉-IVC分流所替代（第十回那个病例就是用的暂时性门腔分流术，记不清的可以翻看）。该患者特殊之处是严重的流出道和流入道侵犯，出现腹膜后侧支循环的充分代偿，下肝后未见血流动力学不稳定，省去了无肝期下腔静脉重建和暂时性门腔分流。
2、下腔静脉修复方面，本患者采用了创新办法，即保留未受侵的肝下下腔静脉后壁，将其翻转至前方覆盖修补肾静脉和肝下下腔静脉缺损，避免了血管移植物补片的应用。而肝上下腔静脉使用新鲜异体髂静脉进行重建，避免了使用人工血管所带来的术后感染风险。
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清华长庚肝胆胰中心进修日记最后编辑于 2022-05-18 · 浏览 2990
