病例15岁少女晕厥、干眼、特发性关节炎，这个病例不简单！

十几岁的小姑娘，无先兆的突发晕厥，罪魁祸首究竟是谁？

病例大赏——没有原因的晕厥是为何？

女性，十五岁^[1]。

主诉：4小时前突发晕厥。

现病史：患者家属述，患者于4小时前突发晕厥，晕厥时间不明，否认前驱症状（心悸、胸痛或头晕），也否认既往晕厥史。晕厥后，患者并未发生记忆或精神混乱。近几个月患者出现慢性疲劳和眼睛干涩。发病后一般情况尚可。

既往史：3岁时诊断为幼年特发性关节炎（JIA），使用阿达木单抗治疗，病情控制得很好。

家族史：患者的母亲和祖母分别患有类风湿关节炎和系统性红斑狼疮，否认心脏病史。

体格检查：

心动过缓，心率为36次/分，血压121/85mmHg（仰卧位）和118/80mmHg（站立位），脉搏血氧饱和度为97%。心脏和呼吸系统无异常，没有出现皮疹、结节、滑膜炎或龋齿。

实验室检查：

➤全血细胞计数、完整代谢组检查、随机血糖、促甲状腺激素、游离T4、红细胞沉降率、C反应蛋白和尿液毒理学筛查无异常。

➤风湿病学血清学包括抗核抗体（ANA）、抗SSB/抗La、类风湿因子、抗链球菌溶血素O滴度、抗磷脂抗体（APLA）和硬皮病组、冷球蛋白和结节病特征均为阴性。

➤莱姆IgG和IgM以及其他蜱传疾病组均为阴性。

➤抗SSA/抗Ro值异常升高至4.9（参考范围0.0-0.9）。

入院心电图显示窦性心动过缓伴2:1的二度房室传导阻滞。运动负荷试验显示运动后二度2:1AV阻滞持续存在。

图1：患者入院时的心电图

影像学检查：

➤经胸超声心动图：显示左心室射血分数保留（>55%），无室壁运动或瓣膜异常。

➤心脏MRI：未显示浸润性病变。

突发晕厥、心电图提示Ⅱ度房室传导阻滞、既往有JIA病史，你的诊断会是什么呢？

疑点重重——鉴别诊断见真相

首先，我们需要判断这位患者的晕厥的病因是什么。

入院体查显示，该患者没有体位性低血压，血糖水平也在正常范围内。患者自诉晕厥发作期间也没有进行任何急促的动作，同时，心电图捕获到了房室传导阻滞和心动过缓的证据，因此可以认为该患者的晕厥是心源性的。

但是有很多病因可以导致房室传导阻滞，包括最常见的莱姆病等传染病、缺血性心脏病、浸润性心肌病、系统性红斑狼疮等风湿免疫疾病以及药物导致的房室传导阻滞。

如何鉴别这些病因呢？小编建议好奇的读者们可以重新温习一遍该患者的病史、体查和检查结果。那接下来，我们就一一鉴别这些疾病。

➤莱姆病等传染病：缺乏移行性红斑病史、全身症状和莱姆检测阴性，可以排除。

➤缺血性心脏病：患者仅有十五岁，没有报告休息或劳力性胸痛，再加上运动负荷测试中没有ST-T波变化，使得缺血性病因的可能性也较小。

➤浸润性心肌病：心脏MRI结果不支持这一诊断。

➤药物引起的房室结传导阻滞：患者否认使用房室结阻滞剂。

➤系统性红斑狼疮、抗磷脂综合症、硬皮病或风湿热：患者否认有这些疾病的症状和特征，并且这些疾病的血清学检测为阴性。

➤干燥综合征：患者有干眼症的症状、JIA病史以及风湿病家族史，且血清抗SSA/抗Ro抗体滴度升高，使干燥综合征相关的房室传导阻滞成为她晕厥的最可能病因。

当然，获得血清学的证据需要一段时间，所以患者刚入院的时候医生们是给她经验性服用头孢曲松，以应对可能为莱姆病诱发的房室传导阻滞。但是后来血清学证明莱姆IgG和IgM以及其他蜱传疾病组均为阴性。并且患者在这样的经验性治疗下心动过缓和房室传导阻滞持续存在。因此，排除了莱姆病的诊断。

虽然最后明确了诊断，但是因为患者的病因不可逆，且需要治疗她的症状性房室传导阻滞，因此给患者使用了起搏器治疗，并采用房室双节律，将其脉率提高到60次/分。

图2：植入起搏器后患者的心电图

在随后的整个住院过程中，患者的病情稳定。出院后随访，患者也否认进一步的晕厥发作。为治疗其干燥综合征的症状，患者也开始使用人工泪液和毛果芸香碱。

此外，患者在初次放置起搏器后2个月在心脏病诊所进行起搏器检查，显示出高度的心室起搏（74%），表明传导组织纤维化，发生不可逆的损害。

干燥综合征并发房室传导阻滞，好像临床上没见过啊？

就算是主任医师看到这个小标题，或许都会下意识地回答“没有见过”。事实也的确如此，继发于抗SSA的成人心脏传导阻滞很少见。本文报道的这个病例是自1998年报道第一例后的第五例。这么多年只有五例被文献报道，发病率可想而知。

但是患者患干燥综合征的病因或许还有待考究。一项研究认为，JIA病史增加了未来患自身免疫病的可能，自身免疫性甲状腺疾病是最常见的后遗症^[2]。也有一个病例报告干燥综合征在JIA确诊后14年被诊断出来^[3]。但是，由于缺乏更多的报道和证据，JIA和干燥综合征发病之间的相关性仍然没有定论。

一般认为，成人房室结对抗SSA的抵抗力更强，因为它具有更高的钙通道表达（与胎儿房室结相比）。如果在发生不可逆损伤之前早期发现，房室传导阻滞（继发于抗SSA诱导的炎症）也可以通过免疫抑制剂逆转^[4]。

总而言之，这个罕见的病例也带给我们一些思考：

• 将干燥综合征视为成人房室传导阻滞的潜在原因。
• 
  
• JIA病史是未来自身免疫性疾病，尤其是干燥综合征的重要指标。
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• 心脏正电子发射断层扫描和电生理研究具有评估炎症损伤程度和阻滞水平的潜在用途。
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• 可以使用起搏器治疗成人干燥综合征相关的症状性房室传导阻滞。

参考文献：

[1]Ehtesham M, Fortune K, Shabbir MA, Peredo-Wende R. Sjogren syndrome presenting as atrioventricular block in an adult. BMJ Case Rep. 2022 Apr 8;15(4):e247337. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35396234/

[2]Tronconi E, Miniaci A, Pession A. The autoimmune burden in juvenile idiopathic arthritis. Ital J Pediatr 2017;43:56. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28615030/

[3]Bouayed K, Alyanakian M- A, Cordonnier C, et al. Sjögren syndrome: an unexpected disease occurring fourteen years after oligoarticular onset juvenile idiopathic arthritis. Rheumatology 2002;41:1190–3. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12364642/

[4]Santos- Pardo I, Martínez- Morillo M, Villuendas R, et al. Anti- Ro antibodies and reversible atrioventricular block. N Engl J Med 2013;368:2335–7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23758256/

本文首发：医学界风湿免疫频道

本文作者：大月亮