病例2022.5.13线粒体糖尿病、线粒体脑肌病学习

病例学习1

• 女，29岁
• 主诉：恶心2天、腹痛2小时入院；
• 现病史：2天前无明显诱因恶心，无呕吐未重视，症状刺绣不缓解；2小时前下腹痛、自觉痛经，入妇科急诊；半小时前患者出现意识障碍，表现为躁动、无法配合查体问诊；家属诉既往糖尿病病史，指尖血糖high，转至内科急诊；
• 既往病史：糖尿病病史2年，口服阿卡波糖治疗，餐后血糖控制在12-14mmol/L，家属诉2年前因糖尿病并发症入ICU；否认高血压心血管病史、药物过敏史、否认通经史；个人史婚育史无特殊；家族式母亲患有糖尿病，一妹体健；
• 查体：血压、呼吸正常，脉搏119，氧饱正常；谵妄状态，查体欠合作；双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝；双肺呼吸音清、未闻及干湿啰音、心律奇、各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软、肠鸣音正常、无双下肢水肿；颈软、四肢肌力正常、肌张力检查不配合；
• 初步诊断：意识障碍待查，二型糖尿病；
• 辅助检查：白细胞、中性粒增加（28、84%），TC、TG增加，Glu40，糖化血红16%；尿比重1.030、Ph5、尿糖尿蛋白尿酮体；血气：（气值ph6.859、氧值正常、电解质值钙离子1.38增加、代谢产物cLac7增加、糖40增加）
• 后续诊断：糖尿病酮诊断中毒；

治疗

• 补液、降糖、纠酸、纠正电解质紊乱；

• 治疗几小时后病情变化：ph6.77降低，血糖降低、乳酸8.2升高；酸中毒加重、乳酸增加；同时患者出现频繁抽搐、自主呼吸差、血氧饱和度进行性下降，立即给予患者气管插管；
• 分析：意识障碍原因（颅内、颅外）
• 头颅CT提示双基底节区多发高密度影、需要鉴别代谢性疾病等；
• 高度怀疑代谢性脑病：糖尿病病史、高血糖、高渗透压；代谢性酸中毒；头颅CT/MRI异常；

代谢性脑病

• 指由代谢障碍性疾病、系统性疾病或功能衰竭导致的内环境紊乱引起脑功能紊乱的一组疾病；表现为定向力异常、精神行为异常、意识障碍，可出现惊厥、抽搐；病因不同影像学表现有差异，多位双侧受累；
• 代谢性脑病的病因检查：代谢性脑病病因繁多；
• 青年女性、早发糖尿病；高血糖伴抽搐和意识障碍；母亲患有糖尿病；怀疑线粒体糖尿病；

线粒体疾病

• 线粒体是体内供能的主要器官，线粒体疾病是一组线粒体DNA或核DNA缺陷导致线粒体结构和功能障碍、影响氧化磷酸化过程致病 导致ATP合成不足所致的多系统肌病；
• 脑和肌肉依赖线粒体ATP供能，线粒体丰富、能量需求高，最容易受累；线粒体突变可引起线粒体脑病和线粒体肌病；
• 线粒体疾病共同特征轻度运动后感到极度疲惫乏力、休息后好转；
• 线粒体脑疾病临床综合征：线粒体脑疾病伴高乳酸血症和卒中样发作（MELAS）、肌阵挛性癫痫伴破碎红纤维、慢性进行性眼外肌瘫痪、线粒体神经胃肠性脑病；
• 线粒体病阈值；
• 临床特征：常40岁前发病、以卒中样发作为特点、伴发育异常、癫痫样发作、发作性头痛呕吐、精神症状核意识障碍；血糖升高、血清乳酸堆积、脑脊液乳酸水平生蚝、蛋白质含量正常；
• 线粒体疾病影像学表现病灶游走、皮质受累为主，钙质沉积（基底节区高密度影铁质沉积是特征），不按血管分布，不对称；无占位效应；
• 诊断：家族史、典型临床表现、血乳酸丙酮酸最小运动量试验阳性、肌肉活检、线粒体生化检测、基因检测；
• 线粒体糖尿病治疗：一般治疗胰岛素治疗，改善线粒体功能治疗，基因治疗；可进行基因筛查；线粒体糖尿病起病早、临床表现似2型糖尿病但病程中胰岛细胞功能进行行减退、乳酸酸中毒（分型）；
• 治疗：无特效药物治疗；主要是对症治疗高蛋白高碳水饮食、低脂；ATP核辅酶A；辅酶Q活动大量维生素B降低乳酸和丙酮酸；左卡尼汀促进脂质代谢、改善能量代谢；血清肌酶高者可用激素；

线粒体糖尿病

• 线粒体维持胰岛贝塔细胞对血糖的敏感性（ATP）；线粒体异常后导致胰岛贝塔细胞失能；胰岛功能减退；

回顾：

• 初诊为糖尿病酮症酸中毒，常规诊疗后病情并未明显好转；
• 整个病程中乳酸水平一直较高，常规补液后乳酸水平不下降；
• 酮症酸中毒和乳酸酸中毒区别；
• 糖尿病酮症酸中毒、高渗可出现神经精神症状，但大多数不伴有；该患者同时出现了明显抽搐、意识障碍；
• 影像学检查后提示接近代谢性脑病的特征；
• 线粒体糖尿病：线粒体脑病、线粒体肌病、线粒体脑肌病；无氧代谢增强、基础乳酸高乳酸水平；

病例学习2

• 女性，21岁；
• 主诉：头痛伴视物模糊2天，抽搐2小时
• 现病史：患者2天出现头痛，为双侧额颞部持续性疼痛，自行服用泰诺效果不佳，之后出现视物模糊无复视，伴发力、恶心呕吐2次，呕吐物为胃内容物、非喷射性，无发热、咽痛；眼科检查散瞳核眼底荧光造影无异常，无处置；
• 因糖尿病病史就诊内分泌科，就诊期间出现面部抽搐、眼向左凝视，头偏左、意识清楚、无大小便失禁、无舌咬伤，每次持续1分钟缓解，共发作7-8次；转急诊头颅CT提示双侧基底节区钙化；
• 既往病史：1型糖尿病，规律使用胰岛素治疗；无其他病史；
• 体格检查：生命体征平稳、心率119，呼吸23，神清、精神差，伸舌不偏、双侧瞳孔等大等圆，肌力五级，肌张力正常，双侧巴适症阴性；心肺腹阴性、双下肢无水肿；
• 入院诊断：抽搐待查：原发性神经系统疾病？（癫痫、感染、血管、占位、损伤）癔症？系统性疾病？（糖尿病急症、低钙、低钠、尿毒症、肝性脑病、药物中毒）
• 辅助检查：头部CT提示双侧基底节区钙化；动脉血气分析：PH7.29，Lac大于15（高乳酸血症）；血常规白细胞15、NE9.2，生化LDH301、CK180，DIC全项正常，CPR正常、心梗三项正常；
• 初步治疗地西泮5mg静脉推注抗抽搐，快速补液检测血糖、抗感染头孢哌酮舒巴坦、对症止痛止吐；复查血气ph7.38，Lac1.8；血糖12.8、糖化血红蛋白8.9%，甲功、Coombs、感染三项阴性；脑电监测异常；患者第二天头痛发烧39.2；换美罗培南抗感染；腰穿生化蛋白0.5、葡萄糖5.58；其余未见异常；

总结病例特点

• 青年女性、急性起病；
• 头痛、视物不清、抽搐、发热；
• 血乳酸增高；
• 既往糖尿病病史；
• 头颅CT提示基底节钙化、第四脑室略宽；
• 头颅MRI提示右侧顶枕颞叶大片异常信号影；
• 异常脑电图：右侧持续放电；
• 脑脊液压力不高、蛋白稍高；

• 排除感染性、血管性（畸形？出血？梗死：累计区域非血管分布区域）、疱疹乙脑（7-9）；
• 追问病史：21岁、145cm、体重35kg；6年前诊断1型糖尿病、使用胰岛素控制血糖，同时听力下降；妈妈患有糖尿病和白内障；
• 后考虑代谢性脑病：线粒体脑病？
• 治疗：氢化可的松、抗癫痫（丙戊酸钠、左乙拉西坦）、甘露醇脱水、申捷营养神经、依达拉奉消除自由基；
• 后续颅内动脉MRA、颈动脉超声、颅多普勒、脑循环动力学检查未见异常；最后考虑线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作；后续肌电图肌活检阴性、基因检测mtDNA A3243G阳性；

思考

• 年轻的早发糖尿病病史伴高乳糖血症、出现发育异常；代谢性疾病、线粒体疾病；
• 代谢性脑病的影像学特征；
• 家族史；