胰岛素抵抗的原因（二）

西医《内科学》说：

“胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）是指必须以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量，表示机体组织对胰岛素处理葡萄糖的能力减退。约50%原发性高血压患者存在不同程度的IR，在肥胖、血甘油三酯升高、高血压与糖耐量减退同时并存的四联症患者中最为明显。近年来认为胰岛素抵抗是2型糖尿病和高血压发生的共同病理生理基础，但是胰岛素抵抗是如何导致血压升高的，尚未获得肯定解释。”

一句话，胰岛素抵抗的出现，主要是因为人体对葡萄糖的催化不利，导致了人体对葡萄糖的储存和利用不良所致。这好比人体对葡萄糖“加工”的机器和仓库出了问题，而胰岛素这个“传送带”也就失去了部分的作用。这才是问题的关键之所在！

而这个关键之所在从根本上来说，就体现在肝系统上面！

从西医的角度来看，催化葡萄糖的专属酶——葡萄糖激酶，仅存在于肝细胞之中；肝脏之中的肝糖原储备是唯一可以直接影响血糖的糖原储备；肝脏又是人体三大物质的代谢中心。

绝大大多数的胰岛素抵抗患者，都伴有不同程度的肝功能异常，如血脂、胆色素、各种转氨酶、脂肪肝、肝硬化、胆石症等方面的异常。

其次是血压方面的异常，这个问题与肝脏也有着密切的关系（有兴趣的网友朋友，可以参阅本人的其他文章）。

从中医的角度来说，造成胰岛素抵抗的原因主要是“中满内热”所致，《内经》说“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上逆，转为消渴”，亦即仝小林教授所谓的“土壅”所致。

“土”为什么会出现“壅”的情况呢？那多是因为“木不疏土”的结果。肝主疏泄，是“肝之郁”导致了“土壅”的发生，“土壅”的结果又导致了“中满内热”的形成。

气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而成痰，痰滞而血不行，血滞而食不化，而成湿郁、热郁、痰郁、血郁、食郁。六郁可转化兼夹，其中以气郁、痰郁、血郁三者为要。《丹溪心法·六郁》曰：“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉。故人生诸病，多生于郁”。

诸郁源乎肝！

所以胰岛素抵抗的另一个成因是“木郁”！

“木郁”和“土壅”是胰岛素抵抗的两大成因！

下面我们来看一则仝小林教授的医案：

王某，男，60岁，2007年11月15日初诊。

主诉:冠心病、高血压数年余。患者1995年因“冠心病、高血压”于医院就诊，查空腹血糖升高，予中药控制血糖，效果尚可；1996年改服西药格列齐特片（Ⅱ）；1998年更改为盐酸二甲双胍片、阿卡波糖片；2006年8月又改为瑞格列奈片，早0.5mg，中1mg，晚1mg，服用至今，血糖控制理想，空腹血糖维持在5～6mmol/L。既往冠心病史20年，1998年行冠状动脉搭桥手术；高血压病史40年，血压控制尚可。患者平素服用硝苯地平控释片、氯沙坦钾片、单硝酸异山梨酯片、辛伐他汀片、阿司匹林肠溶片等药物。

刻下症见:口干、口渴，视物模糊，晨起心脏有压迫感，易汗出，腰酸，易患口腔溃疡，纳眠可，二便调。11月9日查总胆红素（TBIL）30.1μmol/L，直接胆红素（DBIL）13.1μmol/L。身高173cm，体重85kg。脉偏沉略滑。

西医诊断:代谢综合征。

中医诊断:消渴，心悸。

中医辨证:肝胃郁热。

治法:开郁清热。处方:拟以大柴胡汤加减治之。柴胡15克，黄芩30克，黄连30克，干姜6克，枳实9克，半夏9克，生大黄3克，茵陈30克。水煎服，每日1剂。

原按：

（1）代谢综合征是心血管病的多种代谢危险因素（与代谢异常相关的心血管病危险因素）在个体内集结的状态，其中心环节是肥胖和胰岛素抵抗，主要组成成分为肥胖症，尤其是中心性肥胖、2型糖尿病或糖调节受损、血脂异常以及高血压。患者为老年男性，病情较复杂严重，符合代谢综合征的诊断。患者本为膏浊痰热的体质，脾胃早已损伤，患病日久，热伤阴液、精津，出现口干、口渴，火热内存上炎口腔而易溃疡，胆红素指标的升高显示肝胆疏泄功能的异常，总之是一派肝胃郁热伤阴之象。

（2）大柴胡汤集辛开苦降、开郁清胃、苦酸制甜为一体。辛则温脾化湿，苦则清胃中郁火，辛苦合用则泄郁火、化瘀滞。根据辨证选择大柴胡汤以泄肝胃郁热，酌用干姜兼顾和胃，既顾护后天之本，又无败胃之虞。由于胆红素的升高，加用大剂量茵陈，茵陈苦泄下降，性寒清热，善清利脾胃肝胆湿热，使之从小便排出。笔者常用本品治疗胆汁瘀滞引起的疾病，收效颇佳。