三球囊对吻（瓣膜后扩球囊-右冠支架球囊-左冠支架球囊）进行ViV TAVI＋BVF的冠脉保护
经导管主动脉瓣植入 (TAVI) 瓣中瓣 (ViV)技术能用于外科主动脉生物瓣膜衰败后的治疗，但会增加冠状动脉阻塞的风险。为降低该风险，可使用“烟囱支架”技术（冠状动脉支架突出到升主动脉中）或 BASILICA技术（电灼撕裂瓣叶）。但当“瓣中瓣”植入瓣膜后仍存在较大的压力阶差，需要用球囊对原先的生物瓣膜进行扩裂技术（BVF），则会影响到烟囱支架。生物瓣膜扩裂技术（Bioprosthetic valve fracture, BVF）即采用非顺应性瓣膜成形球囊在BPV骨架内进行高压扩张，以使外科生物瓣（BPV）的手术缝合环断裂，可使BPV和植入的经导管心脏瓣膜（THV）进一步扩张，从而增加VIV-TAVI后的最大有效瓣口面积。
这里分享一例三球囊对吻（瓣膜球囊-右冠支架球囊-左冠支架球囊）进行ViV TAVI＋BVF技术的冠脉保护的病例。
患者，女性， 88 岁。14 年前外科主动脉瓣置换术时，用的是19 mm Magna Ease (Edwards Lifesciences) 生物瓣，主诉呼吸困难入院。心超示生物瓣严重狭窄，平均压力阶差梯度为 60 mmHg，瓣膜面积为 0.78 cm²。计划 ViV TAVI ，使用Medtronic Evolut Pro+（美敦力） 23mm瓣膜 ，然后是BVF。术前CTA评估有左右冠状动脉阻塞风险，虚拟THV 到左冠开口口 (VTC) 距离为 3.5mm（图 1A），到右冠开口距离7.2 mm。虚拟THV到STJ处的距离分别为左右冠状动脉上方 0.9 mm 和 5.0 mm。
图 1.在需要BVF进行扩裂技术的ViV TAVI 病例中预防双侧冠状动脉阻塞的新方法。A) CT 显示双侧冠状动脉阻塞的风险，虚拟 THV 到左脉口 (VTC) 距离为 3.5 mm。B) 冠脉支架的近端部分伸入主动脉根部覆盖生物瓣瓣叶。C) 打起支架球囊，然后是 18mm Atlas Gold 球囊后扩。D) 压力阶差降至 9 mmHg。E) 主动脉造影显示冠状动脉通畅且无瓣周漏。F) TAVI 后 CT 显示 THV 扩张良好，冠脉支架未变形。
手术采用镇静清醒状态下经股动脉入路进行。4.0×23 mm 和 3.5×23 mm 药物洗脱支架分别预置在左右冠状动脉，支架近端伸入到主动脉根部以覆盖生物瓣瓣叶（图 1B、视频1）。一旦 Evolut Pro+ 瓣膜释放到 80%，打开冠脉支架，支架球囊留在原位。然后部署并释放人工瓣膜。
视频1
瓣膜植入后压力阶差只从65mmHg降到 54 mmHg，证实需要BVF。为了防止 BVF 期间冠状动脉支架变形，先打起支架球囊，然后打起18 mm的 Atlas Gold（Bard Peripheral Vascular）球囊（图 1C，视频2）。
视频2 （由于一个帖子只能上传一个视频，点击跳转到新帖查看）
在支架球囊放气之前对 Atlas Gold 进行放气。结果压力阶差降至 9 mmHg （图 1D），主动脉造影显示冠状动脉通畅且无瓣周漏（图 1E，视频3）。TAVI 后 CT 显示 THV 扩张良好，支架无变形（图 1F）。患者无症状出院，随访 30 天情况良好。
视频3 （由于一个帖子只能上传一个视频，点击跳转到新帖查看）
【点评】
BVF需要较高的压力去打开外科缝合环，会挤压烟囱支架，从而影响冠脉开口的通畅。这一病例说明了双烟囱支架和三重对吻球囊扩张在预防 ViV TAVI 期间使用BVF导致冠状动脉阻塞的可行性和安全性。
这种方法可能不适合年轻患者或未来可能需要干预冠状动脉疾病患者。
原文
震锋晨读最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 1169
