肝癌晚期昏迷，眼球浮动原因

今天接诊一例肝癌晚期昏迷患者，入院眼球水平浮动，一时不明白病因，患者是否存在脑干病变，颅脑CT未见脑出血，不解，查询论坛，感谢分享。

浅昏迷时眼球可见水平或垂直性自发性浮动，提示大脑半球病变而脑干功能保留；此患者血氨升高，不排除大脑皮层抑制性产物增加，保留了脑干功能，经过治疗，希望可以清醒。

眼睛 

1 静止时眼球位置 

正常睡眠时两眼球稍向上旋，但是昏迷时眼球位置可变化，包括以下几种：

• 眼球浮动：浅昏迷时眼球可见水平或垂直性自发性浮动，提示大脑半球病变而脑干功能保留；但是昏迷加深则眼球浮动逐渐消失，固定于正中位；
• 分离性斜视：昏迷患者出现垂直性分离性斜视（一眼向上另一眼向下）说明后颅窝病变，如小脑损害；
• 向下偏视：即凝视鼻尖，可见于丘脑或丘脑底部病变，或中脑广泛性病变。

2 反射性眼球运动 

昏迷时患者眼球自发性侧向运动消失或受限，可利用反射性眼球运动检查来测定侧视及垂直运动的范围。如可进行转头试验：即慎重、快速、水平方向转动患者头部，可见两眼很快的协同转向对侧。如伴脑干损害可见下述征象：

• 无反射性眼球运动：提示中脑、脑桥及延髓上部双侧病变；
• 一侧脑桥病变：头转向病灶侧时两眼偏向病灶对侧；头向病灶对侧转动时两眼球不动；
• 一侧中脑及脑桥部分性病变：头转向病灶时病灶对侧眼外展，病灶侧眼球不能内收。

3 瞳孔 

（1）瞳孔缩小，光反射存在：提示下丘脑或脑桥病变；下丘脑病变瞳孔呈中度缩小（2～3mm），而脑桥被盖部病变则呈针尖样瞳孔，另外吗啡或镇静药物中毒也可出现针尖样瞳孔；

（2）一侧瞳孔散大，光反射消失：各种原因造成的动眼神经麻痹（颞叶钩回疝、后交通动脉瘤）；

（3）双侧瞳孔散大，光反射消失：提示严重的中脑损害或胆碱能拮抗剂中毒；

（4）瞳孔固定于正中位提示中脑病变或催眠药格鲁米特严重过量；

（5）光反射消失通常与昏迷程度一致，但巴比妥中毒虽呈深昏迷，但仍可见较弱光反射。

4 角膜反射 

• 角膜反射是判断意识障碍程度重要标志之一，如果双侧角膜反射消失说明昏迷程度较深；
• 另外还需注意两侧角膜反射是否对称；一侧角膜反射消失见于同侧三叉神经或延髓病变；
• 高位脑桥和中脑未受病变累及，刺激角膜会引起眼球向上运动（Bell现象）。

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