病例清华长庚进修记-第十四回-联合制胜

越来越多的案例说明，面对肿瘤，外科单打独斗效果远不如多学科联合，继上上回说HCC，上回说胆囊癌，这回合再说一个联合制胜的案例，是ICC。

56岁男性，因右上腹隐痛不适检查发现右肝ICC可能于2021年11月来院。化验除了CA199>检测上限之外，无明显其他异常。影像报告：“右半肝可见一低密度肿块影，形态不规则，边界清晰，肿块内部密度不均匀，可见细小血管进入其中，增强扫描呈环形强化，大小约46mm×70mm×49mm，周围肝实质内可见异常灌注，局部肝包膜略回缩；病变周围可见多个类似卫星灶。门静脉不宽，肝内外胆管无扩张。胆囊不大，壁不厚，腔内未见异常密度影。”如下图：

肝内胆管细胞癌预后差，大家应该都有感觉，何况这个病灶比较大，影像报告明确说多个卫星灶，面对“强敌”要联合作战！肝胆外科、肝胆肿瘤、肝胆介入、放疗、肝移植等等一起讨论制定了新辅助治疗策略：第一步先行免疫治疗+靶向治疗+放射治疗（范围右半肝，既灭活右半肝肿瘤及可能的周围转移灶，又促进将来的左半肝代偿），第二步行外科手术，第三步辅以靶向+免疫治疗。新辅助治疗6周后，CA199下降明显，从3410降到了2311；但是影像学评估变化不明显，如下图：

按计划行右半肝切除+12/8/13组淋巴结清扫术（新辅助治疗ICC，如何把握外科手术的时机，这个现在尚无指南或共识，不像结直肠癌肝转移那样经验比较多。不知大家有啥经验？欢迎留言指教），过程如下：

病理报告再次让人震惊：瘤床大部分均为坏死，瘤床中央及周围散在少许残留癌细胞（约占瘤床1%），细胞呈单个或腺管样排列，细胞退变，周围可见较多成纤维细胞增生、泡沫样组织细胞聚集，伴淋巴细胞浸润。未见明确脉管内癌栓及神经侵犯，肝脏手术切缘未见癌浸润。周围肝小叶结构良好，细胞轻度大小泡混合性脂肪变，可见小灶坏死，汇管区少许淋巴细胞浸润。（肝十二指肠韧带淋巴结）淋巴结可见转移性低分化癌（1/4枚），转移灶未见治疗后改变。（腹膜组织）纤维及脂肪组织，伴小灶坏死，慢性炎细胞及组织细胞浸润，未见癌浸润。免疫组化：-20号切片AE1+AE3（-）、CK7(-)、CK19(个别+)、SMA(纤维母细胞+)、CD68(组织细胞+)、Ki-67（未见异常增殖）；-29号切片AE1+AE3(-)、CK7(-)、CK19(-)、SMA(纤维母细胞+)、CD68(组织细胞+)；-39号切片AE1+AE3(部分+)、CK7(-)、CK19(-)、SMA(纤维母细胞+)；-16号切片AE1+AE3（+）、CK7(+)、CK19(+)、Vimentin（部分+）、CEA（-）、Hep-1（-）、Ki-67（60%+）。综上，结合临床，肝内胆管细胞癌，腺癌，中-低分化，治疗后改变。

用连续三个回合篇幅，说了几个综合疗效让人吃惊的病种，个人几点感触：1、医院应努力建立便捷的、真正的MDT机制体制，就像清华长庚肝胆胰中心这样；如果大多数医院都能组建真正的MDT范式，最终获益的是患者，有很大的意义。2、靶向、免疫、HAIC、放疗等等治疗手段，已经使肝癌治疗迎来了又一春，胆管癌和胆囊癌领域似乎也嗅到了春的气息，那么仍在“寒冬”中的胰腺癌呢？翘首以盼；3、综合治疗中还有很多很多问题没有理清，需要像这样一个一个成功或失败的案例积累成大宗病例报告。4、近几年来疗效的提高并不是靠外科，但外科依然是主角，还是战争中的“陆军老大哥”，海空军狂轰乱炸之后，还得靠我们去攻城略地、摧城拔寨。因为从术后病理看，常有癌细胞残存，而且不切下来不知道答案；何况，综合治疗使得很多不可切除的变成了可切除。广阔天地，大可所为。