肿瘤消融的武器有那般？

早在1999年世界卫生组织（WHO）就指出，45%的恶性肿瘤是可以根治的，其中外科手术贡献22%，放疗贡献18%，化疗贡献5%。二十多年过去了，除了这三把斧头还有没有新的治疗方法。答案是肯定的，局部消融便是其中之一。

您可能会有疑问。同样是肿瘤，有的医生推荐做射频消融，有的说做微波消融，有的说做冷冻消融。这些有什么区别。其实，射频、微波、冷冻都是消融的武器，此外还有酒精消融、纳米刀（不可逆电穿孔）等等。本文简介一下它们的原理。

射频消融。将射频针刺入病灶，针的尾端连有电极，接在患者的大腿上，从而在人体、针、机器之间形成回路（图1）。机器发射的射频波带动穿刺针周边一定范围（杀伤半径）内的带电粒子产生布朗震动，从而产生高温。当温度达到53摄氏度，细胞将发生不可逆损伤。也就是俗话说的烧死肿瘤。由于人体是回路的一部分，装有心脏起搏器者禁用。术前应摘除项链、耳环、戒指等金属饰品。如装有金属牙、钢板、人工关节等要主动告诉医生。 

微波消融。过程类似射频消融，但人体不在回路之内，装有起搏器者也可使用。微波场经穿刺针的辐射器向四周传递（图2），带动周围极性分子旋转摩擦，从而产生高温。微波场的能级大于900MHZ，远高于射频波的400KHZ，两者不在一个数量级。如果说微波消融是猛火快灼，那么射频消融就是文火慢炖。猛和稳只是特征，并非优劣，使用者要掌握武器的特征，在安全性和有效性之间达到平衡。  

射频消融和微波消融同属热消融，是目前临床上最普及的武器。在其发展的历程中，冷循环/水循环是关键的技术革新。微波场和射频波都是由穿刺针传至病灶的，越靠近穿刺针能量越强，粒子振荡所产生的温度也越高。但过高的温度并非好事，可使组织碳化，在针的表面形成结痂，限制能量向远处传递。冷/水循环就是在穿刺针内形成流动的水，从而使针表面的温度不至于太高（图3）。这对工艺要求较高，穿刺针内要容纳电极线和流动的水，直径又不能太粗，否则损伤大。目前穿刺针的直径多在14~18G，约1.2~2mm。

如图4所述，能量是从穿刺针向周围递减的。实际中的毁损范围受布针位置、消融功率、消融时间、病灶周围血流（热沉效应）等影响。所谓有效性就是要让毁损范围完全覆盖病灶，所谓安全性就是不要让毁损范围触及重要结构，如胆囊、胆管、肠管、胸膜、气管等。既要安全又要有效，关键是要医生的经验。网络上常强调消融的微创性，一根圆珠笔芯粗的针就能治肿瘤，但弄不好一针也可能毙命。患者需要注意的是呼吸配合，《穿刺活检与洛阳铲》中有详细介绍。

与热消融对应的是冷冻消融，较常用的是氩氦刀。高压氩气流通过焦耳-汤姆孙效应产生低温，最低可达-140摄氏度。再通过氦气的复温，以拔出穿刺针。低温使细胞液形成冰晶，改变胞内渗透压，破坏细胞膜和细胞器（图5）。理论上，低温导致的肿瘤坏死可释放抗原，激发机体抗肿瘤免疫。但这仅理论上的，不能太当真。冷冻消融的优点是不痛，其特殊的并发症是冷休克。除了氩氦系统，还有利用液氮、乙醇作载热工质的。靶向刀、康博刀等都属于冷冻消融。  

下面介绍另一种刀：纳米刀，学名是不可逆电穿孔（IRE）。这个既不是热也不是冷，而是将多根针平行的刺入病灶及其周围，针与针之间形成电流，打穿细胞膜，形成大量纳米级的孔，从而使细胞溶解凋亡（图6）。由于IRE的作用靶点是细胞膜，并不破坏结蹄组织，因而不会对血管、胆管等结构造成损伤，这是它的优点。其缺点是操作复杂，价格昂贵，目前已不如前几年火。  

不应该忘记，还有另外一种消融：经皮无水乙醇注射术（PEI）。与前面的武器都不同，PEI属于化学消融，通过很细的针将95%的乙醇注射到病灶里，从而使癌细胞变性坏死。由于乙醇的弥散较差，因而PEI对较大的病灶效果不佳。但PEI的针非常细，只有21G，穿刺几乎无损伤，对于危险部位的病灶不失为一种好方法。PEI的另一个优点是价格低廉。

工欲善其事必先利其器。但武器不是越贵越好，更不是越新越好。操作者要熟悉其性能，用起来才得心应手。消融的武器都喜欢称自己为“刀”，这是因为对于小病灶，消融的效果可媲美外科手术。不仅如此，消融还有两大优势：微创性和可重复性。具体如何，且听下文《肿瘤消融治疗病历举例》分解。

作者简介：李智，苏州大学附属第一医院，副主任医师，副教授，硕士生导师。lizhisoochow@suda.edu.cn