文献学习-8.2016年版美国《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘治疗指南》解读（瘘）

- 肛瘘

- 治疗目标：尽可能减少括约肌损伤，消除肛瘘内口和上皮化瘘管，权衡括约肌切断范围、治愈率和肛门功能损伤之间的利弊

- 不同肛瘘的治疗方式

- 肛门功能正常的单纯性肛瘘—肛瘘切开术:袋形缝合术可以减少术后出血和缩短伤口愈合时间。肛瘘切除术与肛瘘切开术愈合率相似，但前者的伤口愈合时间较长、创伤较大，肛门失禁发生率较高

- Advancement flap repair 直肠推进瓣修补术：保护括约肌的技术。具体操作包括：搔刮瘘道，游离一段正常的近端黏膜瓣（包括肛管直肠黏膜、黏膜下层和肌层）来覆盖缝合的瘘管内口。

- Ligation of the intersphincteric fistula tract(LIFT) 括约肌间瘘管结扎术。主要操作是在肛管括约肌间结扎和切断瘘管。LIFT术前先挂线引流，以促进瘘管的纤维化。优势：保留括约肌、操作相对简单、费用较低

- 切割挂线术：主要争议点在于：对肛门括约肌功能的影响各研究差异较大，术后失禁发生率为0～67％。在国内使用率较高，可能导致肛门括约肌功能障碍，因此，2016版指南将此治疗方式推荐等级降低。

- 肛瘘栓、纤维蛋白胶：在国内由于成功率低，费用高，不作为一线治疗方案

- 直肠阴道瘘：在疾病活动期或感染状态时，治疗常常失败

- 产伤相关直肠阴道瘘：建议用非手术治疗。先保守治疗3～6个月，治疗方法包括坐浴、伤口换药、清创、使用粪便成形剂。挂线引流有助于控制直肠阴道瘘相关的急性炎症或感染（推荐等级：1C），挂线不能控制直肠阴道瘘相关症状，炎症或感染时，可行转流性造口

- 手术方式

- 直肠推进瓣修补术：如果合并肛门括约肌功能障碍，可行括约肌成形术。

-学习资料 [邵万金老师讲解视频]

https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/45853921?keywords=%E7%9B%B4%E8%82%A0%E9%98%B4%E9%81%93%E7%98%98

- Episioproctotomy(EP) 经会阴瘘管切开缝合术：治疗伴有严重肛门括约肌损伤的直肠阴道瘘病人（推荐等级：1C）。具体操作：将阴道瘘切开，转变为类似IV度会阴裂伤，再依次缝合直肠黏膜、肛门括约肌、阴道黏膜及会阴皮肤，可以治疗直肠阴道瘘伴有严重肛门括约肌缺损排便失禁的病人。

- 使用股薄肌或球海绵体肌（Martius术）转移修补术：针对复杂性直肠阴道瘘，修复各种复发性直肠阴道瘘，通常都需要转流性造口。

- 高位直肠阴道瘘：由结肠直肠吻合并发症引起，通常需要经腹修补。推荐转流性造口，转流治疗失败，可重新行结肠直肠吻合、直肠推进瓣修补术，或臀部皮瓣修补。

- 放疗相关：可能需要直肠切除，结肠下移或行结肠肛管吻合治疗。盆腔放疗相关，可用转移肌瓣修补，袖状切除病变直肠肠管，再行结肠肛管吻合。或行预防性造口，同期或分期结肠肛管吻合。

- 克罗恩病肛瘘

- 治疗原则：首选药物治疗，手术治疗主要目标是控制感染。90％的克罗恩病肛瘘病人使用甲硝唑联合喹诺酮类抗生素治疗可以改善症状。针对克罗恩病的药物治疗：免疫抑制剂硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、环孢素和他克莫司。生物治疗是现在克罗恩病主要治疗方式，英夫利昔单抗是一线用药，阿达木单抗、塞妥珠单抗疗效有待进一步证实。

- 治疗

- 保守：无须接受手术治疗：无症状、仅局部感染表现的肛瘘可以长时间保持稳定状态

- 手术

- 有症状的简单低位克罗恩病肛瘘可以接受肛瘘切开术

- 由于该病的慢性病程和高复发率，应尽可能保留括约肌功能，松弛挂线在克罗恩病肛瘘的综合治疗中起一定作用，可用于长期疾病控制

- 克罗恩病肛瘘可以接受**直肠推进瓣修补术**、**肛瘘栓**或**LIFT**（推荐等级：2B）

- 无法控制症状的复杂性克罗恩病肛瘘可能需要接受永久性造口或直肠切除（推荐等级：l C）。