病例分享结肠癌镜子下由本土选手收治的故事…

术前诊断：升结肠Ca（T4N1M0）术后诊断：升结肠Ca（T4N1M0）手术方式：腹腔镜下右半结肠切除术+回肠-横结肠吻合术麻醉：气管插管全麻单位：成功麻醉后患者取改良截石位（双下肢置入马镫形腿架中，双上肢收拢固定），经常规消毒术野并铺巾。1、脐下做一10mm竖切口，插入10mm穿刺器。两把无创肠钳提起显露的浅筋膜，仔细打开筋膜及其下腹膜；2、固定穿刺器，注入二氧化碳使气腹压力15mmHg；3、于左髂前上棘内上方两横指处置入第一个5mm穿刺器，注意避免损伤腹壁下动脉；再在第一个穿刺器上方一横掌出再次置入一个10mm穿刺器；于右侧腹部分别行5mm、10mm穿刺通道，两穿刺孔指检相隔一手掌宽度左右；4、探查腹腔：大网膜与胆囊床粘连，病变位于升结肠肝区，大小约6.0cm×5.0cm，向肠腔内生长，向外浸犯结肠浆膜层，病变周围大网膜粘连，病变附近可见肿大淋巴结数枚。肝脏、腹壁、脾脏、胃区、盆腔等5、术中诊断：升结结肠Ca(T4N1M0)。遂决定行右半结肠切除术+回肠-横结肠吻合术。故将患者取10°左右头低足高位，右侧躯体抬高；6、首先将胆囊床上粘连大网膜予以游离后。主刀医生使用两个无损伤肠钳摆放小肠，将末端回肠位于盆腔内，其余部分小肠置于左侧腹部；将大网膜反倒横结肠上方；更充分显露病灶位置及特征；7、游离回结肠血管：向前侧方提起回盲部系膜，显露回结肠血管。然后助手用肠钳通过右侧穿刺器夹持回盲部系膜保持相同位置及张力。用电凝剪开回结肠血管下缘的腹膜（靠近肠系膜上动脉切开），进一步向回结肠动脉根部解剖分离；然后主刀左手将肠钳插入此解剖层面，解剖右结肠系膜与后腹膜之间的间隙（Toldt间隙）；在这个平面向头侧扩展至十二指肠和胰头水平；紧邻回结肠血管蒂上方分离T腹膜形成一个窗口；电凝骨骼化清扫回结肠血管后，用两枚“16号”吸收夹予以夹闭近端，一枚一次性塑料夹夹闭远端后，超声刀分两次电凝血管，先凝近端，向远端移动5mm再次凝闭，然后距肠系膜上动脉约1.0cm（吸收夹与塑料夹之间）离断血管。主刀左手夹持提起回结肠血管残端，再次8、游离升结肠及结肠肝区：助手沿回结肠血管蒂向中间不断调整牵拉位置，使主刀更清楚的视野将结肠系膜与后腹膜分离；由中间向两侧游离盲肠及结肠肝区，完全分离结肠后方的粘连；尽可能充分游离后方对接下来从上方分离。充分分离结肠系膜与十二指肠和胰头的粘连，见结肠中动脉右枝位于十二指肠及胰头前上方，走行于近端横结肠。同法离断结肠中动脉右枝后，大网膜恢复至横结肠下方正常位置。显示近端横结肠系膜上方的平面。继续往横结肠上方平面解剖，与前面由内向外解剖的右结肠后间隙在胰腺前方处贯通，继续往结肠肝区外侧解剖，与前面由内而外解剖的十二指肠间隙贯通。结肠肝曲与近端横结肠被完全游离9、游离盲肠及小肠系膜：在距离回盲部约15cm处切断结扎小肠系膜，出血处用“13号”及“16号”可吸收结扎夹逐一予以夹闭。然后将左侧腹部穿刺孔扩大，置入12mm穿刺器后，直线切割闭合器进入，用“6.0/4.8”规格切割闭合器在距离回盲部约15.0cm处予以切断小肠。然后改变患者体位为头低足高位，右侧抬高，将小肠系膜完全脱出盆腔至左上腹，助手牵拉盲肠向上前内侧。主刀用超声刀电剪将升结肠及右结肠系膜剩余的附着部切开，主刀进一步牵拉右结肠，继续向上逐步游离至结肠肝区。此时盲肠、右结肠完全游离，显露十二指肠的第一段和第二段。10、延长脐部切口将右半结肠拉出体外：垂直延伸脐周切口约6.0cm，逐层切开进入腹腔后置入切口保护套，拉出离断小肠，顺势牵拉处回盲部及右结肠，避免造成肠管、系膜扭转。11、体外操作：结扎边缘动脉至结肠切除部位（于距离结肠肝区约7.0cm处切断横结肠），使用直线切割闭合器吻合完成回肠-横结肠侧侧吻合，然后使用“4-0”吸收线加固吻合口的“裆部”，激发后观察肠管内黏膜吻合线出血处再次用“4-0”吸收线予以连续缝合。关闭器闭合残端。吻合口出血处用“4-0”吸收线连续缝扎止血。常规缝合关闭系膜孔，将吻合肠管轻柔放回腹腔，游离的大网膜覆盖吻合口。撤出切口保护12、逐层缝合中下腹部手术切口后重新建立气腹。于左侧12mm穿刺器中进入腹腔镜，继续探查，用吸引器吸出腹腔内积液，大网膜覆盖吻合口后，于盆腔放置腹腔引流管，经右侧腹壁10mm穿刺孔处引出，升结肠沟处放置腹腔引流管，经左侧5mm穿刺孔处引出并固定。13、清点手术器械及纱布无误后，撤出腹腔镜，排空腹腔内积气，逐层缝合各手术切口。手术完毕。手术顺利，麻醉效果良好，术中出血约200ml。术中输注去白细胞悬浮红细胞血型:(A)RH:(阳)输血数量:(1U)。术后解剖切除病灶。

总结：

该患者既往腹部有手术病史，腹腔粘连，造成手术难度增加。2、升结肠癌是常见的消化道肿瘤，早期无典型临床表现，发现时常进展为中晚期。加之在超高海拔地区（海拔大于3500m以上），独特的生活环境条件及此地居民特有的生活习性造成肿瘤的发病率明显升高；且由于本地居民对疾病的认识薄弱，往往造成就诊晚，发现晚，故晚期患者较多。3、既往以钡灌肠及结肠镜检查为主，而CT对消化道的检查日益受到重视。CT检查可根据肠壁不规则增厚、局限性软组织肿胀、病变范围及其强化程度、局部或远处转移征象进行综合分析。4、在超高海拔地区，空气稀薄，氧含量明显下降，加之气候干燥等等自然因素，往往导致术后病人恢复期较平原地区患者延长数倍不止。5、综合国内外的各项指南上，升结肠癌的治疗上仍以手术治疗为主，且腹腔镜微创手术治疗更是趋势，能够有效减少术中出血量，缩短术后胃肠道功能恢复时间及手术后住院天数，降低肺部感染等术后并发症的发生，早期临床疗效可靠…