高龄初孕妇,突发子宫破裂,原来是因为这个……(答案已公布)
文章来源:丁香园妇产时间
文章作者:刘飞
话不多说,直接上图!

图源:作者拍摄
让我们来看一下具体病例吧!
患者,女,40 岁,以「停经 36+3 周,腹痛 1 天,加重半小时」主诉入院。
现病史:末次月经:2021-7-6,因未避孕未孕,于 2021-7-22 行胚胎移植术(第四次),术后给予口服泼尼松、阿司匹林治疗至孕 12 周停药。孕期按时产检,各项检查未见明显异常。
1 天前无明显诱因出现左下腹痛,休息后缓解;2 小时出现不规律腹部发紧,无阴道流液流血;半小时前腹痛加重,呈持续性,无恶心、呕吐或里急后重感,无肩背部放射痛,无腰痛及腹泻等不适,
急诊以「腹痛原因待查?孕 1 产 0,36 周 + 3 天 LOA,先兆早产;胚胎移植术后」收入院。自发病来,大小便正常。
既往史:4 年前确诊「亚临床甲减」,口服优甲乐至今,孕期定期监测甲功正常。半年前因免疫功能异常口服羟氯喹至今。
个人史、月经婚育史及家族史均无特殊情况。
入院后完善相关检查
1.生命体征
T:36.8℃,P:71 次/分,R:22 次/分,BP:103/69 mmHg。痛苦面容,被动体位。
2.体格检查
腹膨隆,全腹压痛及反跳痛阳性,Murphy 征阴性,可触及宫缩,子宫张力偏高,有间歇期。产科查体:宫颈管消 50%,宫口未开,居后,先露头,S -2,未破膜。
3.辅助检查
B 超(2022-3-19,本院):胎头双顶径 9.6 cm,腹围 33.5 cm,羊水指数 10.1 cm,胎盘位于子宫前壁。腹腔可探及积液暗区:右侧腹区 5.6 cm 左侧腹区 2.8 cm,内可见肠管漂浮(见图 1)。

图1 入院 B 超
血常规(2022-3-19,本院):WBC 15.69×109/L NEU 0.751 NEU# 11.79×109/L HB 122 g/L;凝血功能:PT 10.8sec,Fg 4.35 g/L。
初步诊断
腹痛原因待查?孕 1 产 0,36 周 + 3 天,LOA,先兆早产;胚胎移植术后;亚临床甲减
病程进展过程
入院后予以禁饮食、持续心电监护及急请普外科会诊,诊断尚不明确。
入院半小时后腹痛渐加重、半卧位、呼吸受限,子宫张力偏高,压痛阳性。
再次仔细询问病史及查看孕期检查,患者既往行宫腔镜检查一次,此次妊娠孕中晚期 B 超提示羊水指数波动于 15~20 cm,3 天前我院常规产检 B 超提示羊水指数 19 cm。
今复查羊水指数 10.1 cm,患者无脱水及其他合并症,羊水量迅速减少,考虑腹腔积液可能系羊水,子宫破裂可能,与此同时复查胎监 CST III 类,急诊行剖宫产(备剖腹探查)。
术中进腹见清亮腹水,似羊水,量约 150 mL,抽取 20 mL 做脱落细胞检查明确有无羊水成分(如图 2),手术顺利。

图2 抽取腹水
术中羊水清亮,量约 600 mL,早产儿体重 2800 g,Apgar 评分 9-10-10 分,转入新生儿科进一步治疗,探查左侧宫角后壁与输卵管交接处有一破裂口,与宫腔相通,行子宫修补术,生理盐水冲洗腹腔,关腹。术后予以抗感染治疗。
子宫破裂图示

术后 6 小时腹痛、腹部压痛明显缓解。
术后 4 天,早产儿无不良并发症,母子痊愈出院。
提问:你能判断出子宫破裂的原因吗?
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公布答案!
本案例既往宫腔操作史是子宫破裂的高危因素。术前详细采集病史,寻找蛛丝马迹,是本例成功救治的关键。
妊娠子宫破裂是产科最严重的并发症,严重威胁母婴安全,及时甄别和治疗是挽救母胎生命的关键。
本例患者只有子宫破裂典型临床表现中的腹痛,而且为初产妇,所以入院时诊断不明了,随后出现胎心率异常,急诊行剖宫产(备剖腹探查),术中发现宫角破口边缘呈瘢痕组织。
本例患者仅一次宫腔操作史,考虑手术时发生子宫穿孔此次发生腹痛的原因应该是既往手术引起的子宫穿孔合并胎膜早破羊水进入腹腔导致腹膜刺激征所致。
妊娠期自发性子宫破裂发生率低,以腹痛为主要症状的妊娠合并症的诊治,尤其对于既往有子宫手术史的患者,要时刻警惕有子宫破裂的可能。
虽然临床上,子宫破裂多发生于剖宫产术后、子宫肌瘤挖除术后妊娠,这些都是明确的瘢痕子宫,但是也会出现像本例中的情况一样,宫腔镜也可能会造成穿孔致后续的隐藏、孕前未被发现的瘢痕子宫。
因此在临床诊治中,详细询问病史,尤其是对于产科病人来说,尤为重要!
最后编辑于 2022-05-13 · 浏览 5170