儿童肱骨髁上骨折+骨筋膜室综合征闭合复位穿针+切开减压1例

患儿：男

年龄：12岁

主诉：摔伤右肘关节致严重肿胀、疼痛、活动受限16小时。

简要病史：

2022年5月4日20时骑行车摔伤右肘关节，当即疼痛，活动受限，就诊于当地诊所，给予三角巾固定后送入当地医院，未行复位、固定。今日10时患儿诉疼痛难忍，手指伸屈受限，为求进一步治疗于5月5日12时入院。

查体：右上臂、肘关节严重肿胀，无皮纹，触痛明显，肘关节外观畸形。腕部桡动脉搏动弱，手指颜色苍白。1-5指呈屈曲状，主动伸直受限，被动伸直疼痛加剧。神经检查：肘关节以远皮肤感觉减退。

初步诊断：

右肱骨髁上骨折病骨筋膜室综合征

术前外观：畸形，严重肿胀

术前讨论：

1，患儿髁上骨折后16小时入院，未复位，未固定，严重肿胀致筋膜室高压。

2，查体符合骨筋膜室综合征表现。

3，前臂切开减压，骨折闭合复位穿针

4，二期消肿后缝合

术中切开前臂屈侧深筋膜后，肌肉蹦出，手指立马红润。打开各筋膜间室，彻底减压。简单皮下无张力可吸收线缝合几针，预防皮肤回缩，二期消肿后，皮内缝合。没有使用NICE结，害怕缝合线疤痕明显。

闭合穿针解剖复位

掌侧减压口

预计5-7天后再缝合

骨筋膜室综合征手术治疗

进行手术切开筋膜减压的时机对预后至关重要。早期即24 小时内行切开筋膜减压的患者，除合并有神经本身损伤外，可能完全恢复；晚期手术的病例，随术前时间延长而损伤加重。

（1）手术指征：①肢体明显肿胀疼痛；②筋膜间隙张力大、压痛；③肌肉被动牵拉疼痛；④筋膜间隙测压在30mmHg 以上。具有这些症状体征者，应立即手术切开。

（2）手术方法：应切开受累间室全长，包括皮肤及深层筋膜，切开长度不够则减压不彻底。前臂一般取掌侧S 形切口，小腿部采用前外及后内侧双切口切开减压。筋膜切开后，即见肌腹膨出于切口之外，观察肌肉的血运与颜色，一般逐渐红润好转，如有肌膜较肥厚仍约束肌腹不得减压者，可行肌膜切开。除伴有血管损伤者外，一般不探查深部组织，术前桡动脉或足背动脉搏动减弱者，术后脉搏可迅速改善，说明减压有效。

（3）术后处理：切开后肌肉颜色迅速转红恢复血运者，应用大量无菌的大网眼纱布覆盖。筋膜间隙内肌肉等组织减压后，由于淋巴与静脉回流，渗出物很多，故需用大量无菌敷料。筋膜间隙切开减压是一个无菌手术，避免继发感染的主要方法是避免污染及尽早二期缝合消灭伤口。有条件者可采用VSD 等持续负压吸引装置覆盖切开创面，能较好地达到封闭创面及持续引流的目的。术后1周左右待肢体消肿后，可在手术室无菌条件下打开创面，给予清创缝合术，可一次缝合或分次缝合，遗留中间不能缝合的部位，如表面肉芽新鲜，可立即行植皮，或待10～12 天时再次缝合或植皮消灭创面。

结论：

1，儿童髁上骨折早期复位，固定很有必要

2，出现筋膜室高压，及早处理，绝不姑息，本例无皮纹，严重肿胀，剧烈疼痛，桡动脉搏动减弱，骨折后16小时，部分皮肤感觉减退，前臂切开深筋膜后肌肉因压力适当，瞬间弹出，转红，桡动脉搏动有力，手指转红。肘关节和上臂远端肌肉变硬，张力大，同样给予切开减压。彻底减压后，肌肉弹性恢复，鲜红，肿胀明显减轻。判断减压有效。

3，本例还是200例髁上骨折零切开中。遇到的第1例出现骨筋膜室综合征的患儿，不幸中的万幸，没有发展到骨筋膜室综合征晚期，否则后果不堪设想。

对于髁上骨折早期如何合理处理，各位老师有何高见？