张凌教授答疑：肾性贫血的治疗进展，人人关注肾健康

最近有很多肾友留言，向张凌教授提了他们在日常生活、透析中遇到的问题，张凌教授挑选了部分问题进行答疑，各位肾友可以观看分享 ～

01 甲旁术后，低转运的问题，请老师们讲讲，谢谢！

张凌主任：甲旁亢术后不一定会发生低转运骨病，即使是很低的甲状旁腺激素也不一定发生低转运骨病，因为低转运骨病主要指的是没有做甲状旁腺切除手术的病人低甲状旁腺激素的骨活检的结果。因为我们没有常规做骨活检，所以不能判断这个人是不是低转运骨病，单纯的低 PTH 和低转运骨病不能完全划等号，所以甲状旁腺切除术后的病人，既往有过较高 PTH 的病人，大部分人不一定会发生低转运骨病。

02 张主任好，透析器残血越来越严重，低分子越用越多有什么办法改善吗？

张凌主任：首先要知道一下你的血红蛋白是不是太高了？需不需要减少抗贫血的药物？其次，你的血流量，透析的血管通路的流量是不是不足？因为流量不足容易导致凝血。要把这些问题先解决了，所以不应该发生这样的事情。这应该是病人个性的问题，而不是共性的问题。

03 透析病人如何预防心衰？

张凌主任：这个问题很好，这个问题我将来可以做一个专门的题目，写一篇文章具体讲讲。就是要讲究透析脱水量不要过大，因为心脏是一个肌肉组成的器官，负担的水量太大，心脏是非常劳累的，就容易发生慢性心衰，最后发展成急性心衰，心功能不全。所以每次我们说涨水，隔一天一公斤，隔两天两公斤，这是一个平均的情况。但是我们现在更多要宣传按照超滤率计算脱水量，就是每小时每公斤体重超滤的水分理想是 10 ml 以内，不要超过 13 毫升，如果长期超过 13 毫升，会增加心脏的负担，导致心血管事件增多。

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04 患者大便潜血阳性的比较多，考虑哪些问题？

张凌主任：首先看你们医院的检验是哪种方法，有一种方法是检验铁的，那检验铁要排除这个口服的铁剂，或者吃动物血等这类原因；如果检验的是人血红蛋白的大便潜血的检验方法，那就是反映这个病人还是有潜在的消化道出血。那这种消化道出血要找原因，有可能是痔疮，也有可能是消化道的溃疡、肿瘤这些问题，所以一次的化验可能不一定能够说明问题，最好做多次，如果连续三次的化验都是阳性，一定要进行消化道疾病的筛查。

05 碱性磷酸酶 (ALP) 反映骨损害情况，请问张凌主任 ALP 升高是破骨细胞活性增强还是成骨细胞活性增强？谢谢！

张凌主任：它是反应的成骨细胞活性，就是说在成骨过于增强的时候，碱性磷酸酶是高的，就是成骨细胞活动过多，通常在继发甲旁亢的时候，成骨也活跃，破骨也活跃。但是严重甲旁亢时成骨的活跃程度抵不上破骨的活跃程度，所以带来了骨质疏松。

06 请问张凌教授，透析充分，促红素 2 万/周，铁蛋白 200 以上，为什么还是贫血，血红蛋白就是上不去呢？为什么呢？

张凌主任：病人这种情况呢，首先要排除一下有没有消化道出血、继发性甲旁亢、慢性感染或肿瘤这些因素，如果这些感染的因素都没有，也有可能是对 EPO 的抵抗，那么可以换用罗沙司他试一下，要是还不行就做骨穿，看一下骨髓增生的情况。

07 患者同型半管氨酸高，应该怎么治疗？治疗药物有哪些？

张凌主任：同型半胱氨酸的增高是否需要干预其实目前还没有明确的证据，对于多数透析病人来说，我个人的观点是不用特别的干预，或者按普通人的方式干预，可以适当的增加绿叶蔬菜或应用叶酸之类的。

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08 张主任，促红规律注射，血色素达到 110-120 的时候，持续使用促红和口服铁，血色素就会特别高，但停了口服铁剂（一天一片），促红使用不变，血色素很快就掉到了 80 左右，这种情况怎么解决（铁蛋白一直 50 多）？

张凌主任：这种情况的患者，最好用一些静脉的铁剂，把铁蛋白维持到 100-200 左右，还需要注意吃饭规律，注意基本营养物质要保证，可能这个血色素就比较稳定了。

09 透析患者出现了手指头发黑，透析中越来越疼，有什么好办法解决吗？谢谢张老师！

张凌主任：这位病人可能是发生了钙化防御。这个并发症死亡率很高，建议你跟你的透析医生讨论钙化防御的解决办法。如果你有困难，可以到好大夫在线里找我。

10 主任我这边有一个患者 1 型糖尿病导致尿毒症。反复便秘应用乳果糖后就腹泻，一直不停流。口服止泻药思密达后可以缓慢止住。反复这种情况！有什么好办法？

张凌主任：这个情况我觉得就是乳果糖不适合，你可以考虑用其他通便的药物，比如说麻仁润肠、芦荟呀，都是可以用的，选择一个他适合的便秘的药物。另外还是鼓励病人用治疗便秘比较基础的一些办法，比如说多吃蔬菜、增加运动量、增加腹部按摩，用这种办法来改善便秘。还有如果一定要用乳果糖，也可以用原研的杜密克少量起始剂量试试，这个和国产的辅料应该有所不同。

11 教授好！请问透析液与透析器相比，在透析中哪个更为重要？开盖的透析液没用完可以隔夜第二天再使用吗？浓度和各项指标标准会改变吗？影响透析效果吗？谢谢！

张凌主任：都重要，当然我们强调透析器是更重要的核心，因为透析液现在都是标准的商品透析液了，不用质疑透析液的质量。那么隔夜的透析液能不能用？隔夜的 B 液透析液确实不适合再用，因为它会挥发，但是 A 液没有问题，因为 A 液是高酸的一个状态，合理保存它的浓度和指标不会改变。

12 张教授，有人说长期使用促红会出现心脑血管疾病，这种说法对吗？

张凌主任：药物基本都是双刃剑，促红素确实是有促进氧化应激和微炎症的这些风险。氧化应激和微炎症是心脑血管病的发生的重要原因，但是也不能说个个病人都会发生，还是在你有心脑血管病的基础上才更容易发生，此时需要权衡利弊。

13 张老师，B 超说我有胡桃夹综合征，我最近也有尿蛋白和潜血，请问怎么判断我不是肾病引起还是胡桃夹引起呢？

张凌主任：胡桃夹常见于非常瘦高的患者，是超声学诊断，所以如果你是瘦高体型，而且超声诊断最好是有经验的超声医生给你做，诊断结果是胡桃夹，你的 24 小时尿蛋白量也不是特别多，并且也没有高血压，可能你就是胡桃夹。如果你是一个矮胖的人，那你可能不一定是胡桃夹，所以具体的情况要让肾科医生分析一下。

14 做透析使用灌流，效果会明显比血滤好吗？

张凌主任：看治疗的目的了，如果目的是清除中大分子毒素，β2 微球蛋白类的，血滤比灌流效果会更好一些，如果目的仅为缓解瘙痒可以选择灌流。

15 主任好，请问做灌流肝素一般多加多少？

张凌主任：因为灌流是吸附肝素的，所以我们通常要事先用肝素预冲浸泡灌流器，而且在操作中也要增加肝素剂量。大多数医院的做法是增加至少 10 到 20 毫克的肝素，但是具体的医院、还有具体的病人可能也是不同的操作方法，和你们透析室医护商量。

*本文仅提供信息，非医生处方信息，具体问题请咨询医生。