一例动脉硬化伴坏疽「拆毛线团」式愈合与创面细菌培养的思考
hlht胡海涛 已点赞1.简要病史：
（1）患者老年男性，80岁，左足第二趾坏死半年余。
（2）患者5年余前出现双下肢发凉、疼痛，诊断为「下肢动脉硬化闭塞症」，多次住院对症治疗。半年前左足第二趾出现紫绀、破溃逐渐发展至坏死。
（3）既往高血压病史 10 年，目前血压控制尚可；其余无特殊。
（4）查体：左足肿胀，皮色潮红，皮温高，左足第二趾坏死，少量渗出，异味明显，脱屑，触痛（+），足趾汗毛稀疏，趾甲增厚，足背及胫后动脉搏动触及不明显，肢体活动不利。
2.诊断：
下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽
3.入院后辅助检查：
（1）①血常规：CRP12.87mg/L↑；血红蛋白量128g/L↓；中性粒细胞百分率72.10%↑；血小板分布宽度15.10fL↑；平均血小板体积11.50fL↑；大型血小板比率37.70%↑②NT-Pro-BNP 647.41pg/ml↑③大生化：CK 37.00U/L↓；球蛋白32.40g/L↑；TC 5.88mmol/L↑④甲功：TSH 5.327uIU/L↑⑤凝血功能：纤维蛋白原4.79g/L↑；D-Ⅱ聚体 0.73ug/ml↑⑤伤口分泌物菌培养：产酸克雷伯菌（+）
（2）双下肢血管彩超：①双下肢动脉内膜毛糙增厚不均并多发斑块形成，双侧股浅动脉中下段、双侧胫前动脉、双侧足背动脉未见明显血流信号，双侧腘动脉节段性狭窄，狭窄率约为大于70%（右侧）、50—69%（左侧），双侧胫后动脉血流频谱异常，血流流速减低；②双侧股总静脉瓣返流（轻度）。
（3）左足趾跖骨X光片：左足骨质疏松症，左足第二跖骨近节趾骨远段部分骨质缺如。
4.治疗
（1）给予扩血管、抗血小板聚集、改善微循环、抗凝等对症支持治疗，患者伤口分泌物菌培养见异常菌群，根据药敏结果给予头孢抗感染。
（2）患者下肢血管彩超显示血管闭塞情况严重，左足X光平片见骨质破坏，予以左足第二趾截断术+PRP治疗术。术后第3天创面：
予以每日一次常规换药，创面给予抗菌银离子敷料。术后继续予以上述对症治疗，但患者诉疼痛加重，左足肿胀未见消退，术后第5天予以复查血常规等，结果如下：①血常规：CRP 32.65mg/L↑；红细胞计数 3.95x10^12/L↓；血红蛋白量 117g/L↓；平均红细胞血红蛋白浓度 315g/L↓；淋巴细胞百分率 18.50%↓；中性粒细胞百分率 74.20%↑；血小板分布宽度 15.40fL↑；平均血小板体积 11.80fL↑；大型血小板比率 39.60%↑②凝血功能：活化部分凝血活酶时间 31.6sec↑；纤维蛋白原 5.43g/L↑；D-Ⅱ聚体 0.88ug/ml↑；纤维蛋白（原）降解产物 8.00ug/ml↑。
考虑患者术后炎症反应，继续予以给予扩血管、抗血小板聚集、改善微循环、抗凝、抗感染等对症支持治疗。
术后第7天创面：
术后第11天创面：
术后第11天再次复查指标，结果如下：①血常规：CRP 19.79mg/L↑；红细胞计数3.99x10^12/L↓；血红蛋白量 118g/L↓；平均红细胞血红蛋白浓度 319g/L↓；淋巴细胞百分率 16.7%↓；中性粒细胞百分率 76.10%↑；血小板分布宽度 14.40fL↑；平均血小板体积11.30fL↑；大型血小板比率36.20%↑②凝血功能：纤维蛋白原4.92g/L↑；D-Ⅱ聚体 1.52ug/ml↑；纤维蛋白（原）降解产物 6.37ug/ml↑。伤口分泌物菌培养：弗劳地柠檬酸杆菌（++）。
根据患者伤口分泌物菌培养结果，发现头孢耐药，遂根据药敏结果调整为左氧氟沙星抗感染治疗方案，其余对症支持治疗同前。
术后第19天创面：
可见左足红肿消退明显，患者诉疼痛基本消失，创面肉芽组织进一步增生，创面深度减小，肉芽组织基本覆盖趾骨头。隔日一次予以常规换药，创面予以脂质水胶敷料。
术后第19天再次复查指标，结果如下：①血常规：红细胞计数 4.03x10^12/L↓；血红蛋白量118g/L↓；平均红细胞血红蛋白浓度 312g/L↓；淋巴细胞百分率 15.5%↓；中性粒细胞百分率 77.70%↑；血小板分布宽度14.00fL↑；平均血小板体积11.20fL↑；大型血小板比率35.20%↑②凝血功能：纤维蛋白原 4.00g/L↑；D-Ⅱ聚体 1.03ug/ml↑。可见患者炎症状态有所好转。为避免长期大量应用抗血小板聚集、抗凝药物等诱发出血，遂停止静脉给药，继续口服药物治疗。同时停用抗菌药物。
之后每周复查血常规及凝血，指标略有反复，变化不大，但患者创面长势尚可，左足无红肿疼痛。期间术后1个半月再次复查伤口渗出液菌培养：弗劳地柠檬酸杆菌（++）。
术后2个月创面：
可见肉芽组织基本覆盖 趾骨头，创面面积缩减明显， 肉芽红润。 术后2个月再次复查指标，结果如下：①血常规：血红蛋白量 129g/L↓；平均红细胞血红蛋白浓度 315g/L↓；中性粒细胞百分率 70.5%↑；血小板分布宽度15.40fL↑；平均血小板体积11.60fL↑；大型血小板比率37.70%↑②凝血功能：纤维蛋白原4.08g/L↑；D-Ⅱ聚体 1.32ug/ml↑。
术后2个半月出院前再次复查指标，结果如下：①血常规：红细胞计数 3.89x10^12/L↓；血红蛋白量 116g/L↓；淋巴细胞百分率 18.9%↓；中性粒细胞百分率 71.20%↑；血小板分布宽度 14.40fL↑；平均血小板体积 11.50fL↑；大型血小板比率 38.40%↑②凝血功能：活化部分凝血活酶时间 24.5sec↓；纤维蛋白原 3.67g/L↑；D-Ⅱ聚体 0.93ug/ml↑。
术后2个半月出院前当天创面：
出院后3个月回访图片：
如图所示，患者从 疼痛难忍、 严重影响生活的 足趾坏疽，到 截趾手术，再到创面「 拆毛线团」式逐渐 缩小地愈合，恢复基本 行走能力，共花费 约半年时间，考虑患者年龄 已然80岁，机体 代谢恢复能力下降明显，且 下肢血管闭塞情况 较严重的情况下，能恢复成这样 实属不易。在这过程中，主要依靠持之以恒地用 各种手段为创面良好愈合提供更好的环境。
【 反思与总结 】
1. 创面菌培养的重要性：
老年患者，机体代谢下降，加之手术创伤，导致机体抵抗力下降，使弗劳地柠檬酸杆菌等条件致病菌有机可趁，遂在使用抗菌药物时应定期复查菌培养，及时调整抗菌药物方案，同时注重无菌操作，以免炎症迁延，影响创面愈合。
2.该患者最后复查菌培养仍见弗劳地柠檬酸杆菌（++），虽然患者创面长势良好，白细胞及CRP均无异常，中性粒细胞百分比仍轻微升高，可见仍存在局部感染。
对于这样顽固的条件致病菌感染，各位老师有什么办法？
【 视频课程 】
【 临床病例 】
最后编辑于 2022-04-20 · 浏览 1032
