尿毒症脑病治疗分享

杨**，男，49岁，患者于2022.12.6.因“糖尿病肾病，尿毒症”开始行血液透析治疗，1周3次，每次4小时。

患者因“腹泻1周”入院，于2022.3.14.入院，当时血压99/69mmHg,双腿发软，不能行走，查血肌酐1037umol/L,尿素氮肥20.51mmol/L, 内生肌酐清除率4ml/(min.1.73㎡)，颅脑CT平扫(2022-03-14)：双侧基底节区及半卵圆中心低密度灶，结合病史，考虑尿毒症脑病。给予抗感染，加强透析（每天1次）等支持对症治疗，患者病情好转，无腹泻，无发热。

于2022.3.19.早晨7：30查房，发现患者神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏，疼痛刺激四肢可见对称活动，右侧巴氏征阳性，测血压200/120mmHg，立即给予心痛定10mg舌下含服，后复测血压170/70mmHg，行头颅磁共振检查：提示双侧桥脑、中脑、大脑脚、丘脑、双侧基底节区及双侧额叶脑皮质异常信号，结合病史，考虑尿毒症脑病，病灶范围较前扩大。请神经内科会诊，建议转ICU治疗。

转入ICU后，给予持续血液滤过（CRRT）治疗26小时，并用硝普钠持续泵入降压，2022.3.21.患者痰鸣音明显，双肺可闻及湿罗音，给予头孢哌酮他唑巴坦抗感染治疗。2022.3.22.患者仍痰多痰鸣，舌后坠，予高流量面罩吸氧、吸痰，血氧饱和度仍不理想，测血氧饱和度83%，遂经口行气管插管，置管成功，经口咽部及气管插管内可吸出较多黄白稠痰，接人工鼻吸氧，血氧饱和度升高，达96%。

2022.3.23.因经济原因，患者家属拒绝予患者行床边血液滤过、输血、输注白蛋白、呼吸机辅助通气等积极抢救治疗，仅要求予患者行保守治疗及临终关怀，已详细同患者家属交待，目前患者病情危重，随时有进一步恶化可能，更有甚者出现心跳呼吸骤停可能，患者家属表示理解，仍坚持决定，仅要求给予患者行保守治疗及临终关怀，并表示后果自负。故停CRRT及人工鼻。

2022.3.25. 因经济原因，患者家属强烈要求转普通病房，并拒绝一切抢救治疗，只给予临终关怀。经再三劝说，患者家属（患者儿子，妻子，兄妹）仍只同意给予临终关怀等普通治疗，仍拒绝抢救等积极治疗。耐心再三跟患者家属沟通：高压氧及血液透析治疗的必要性及好处，同患者家属交心：现在放弃治疗，就是放弃一条生命，患者50岁都不到，于心何忍？！现在暨大的教授也在，我们尽最大的努力，不妨再治疗一周试试，如果有效，不就救了一命吗！如果无效，再放弃，你们做儿子的、妻子的、兄妹的，也不会太内疚了，是吧！？患者家属才勉强同意暂治疗几天试试。

经仔细商定治疗方案：1.速尿静推，降颅内压。2.高压氧治疗，每天1小时。3.加强透析治疗，每天1次，每次4小时。4.加用胞磷胆碱钠及维生素B营养脑细胞及神经等治疗。

2022.3.26.患者呈嗜睡状，呼唤可睁眼。

2022.3.27.患者呈嗜睡状，可唤醒，可简单对答。

2022.3.28.患者出现发热，血常规示：WBC 20.69*10^9/L，N 93.6%，L比2.9%，hsCRP 169.07mg/L，胸部CT：提示考虑心/肾功能不全并双肺感染，给予抗感染，雾化吸入，促排痰等治疗，

2022.3.30.患者无发热，咳嗽咳痰明显好转。患者神志清醒，对答切题，能进流质饮食

2022.4.2.患者神志清醒，对答切题，能进食，可双人扶着下地行走。

2022.4.7.康复出院。

（借用一下）

都说三种人最有幸福感：给婴儿洗澡的母亲，画完画作叼着烟斗自赏的艺术家，抢救成功后疲惫的医者。

都说医生是介于人类和上帝之间的职业；都说医者仁心，医者父母心；都说生命有时很顽强，有时却很脆弱，但有时也只在一念之间！