真假栓塞之严重产后出血抢救病例

 产科医生抢救患者的过程如同考试，限时交卷，满分答案就是要保证母子平安，考试结果不及格可能会引起医疗纠纷。能拿满分也属不易，所以我所理解的产科临床日常工作是偶尔治愈，常常帮助，总是安慰，就是做好预防措施避免恶性母胎事件的发生。

患者女，24岁。因孕39周，发热伴下腹部疼痛5小时入院。患者定期在医院产检。孕17周行胎儿无创基因检查结果提示低风险，孕24周行排畸B超检查结果未见异常，OGTT检查正常范围，入院前晚自觉受凉后发热，伴不规律下腹部疼痛及腰酸。到医院急诊就诊，检查体温38°C,在发热门诊检查血常规示:WBC15.77x10⁹ /L,NEUTr87.9%，CRP29.1mg/L。排除新冠病毒感染后收入产科住院。入院诊断:1.发热待查，2.孕1产0孕39周LOA产兆。

入院后05:19胎监检查提示 胎心增快，基线波动于160-170次/分，基线变异正常，复查体温37.6°C，生命体征正常，有不规律宫缩。阴检：宫颈评分6分，宫颈质软，居中，宫颈消退80%，宫口未开，胎先露S-3。胎膜存，入院后与头孢呋辛抗感染治疗。因考虑孕妇有羊膜炎，建议孕妇剖宫产。并行术前准备，于入院后当天7:36-9:15在腰硬联合麻醉下行剖宫产术。术中娩出一3450g活女婴，阿氏评分9-10分，羊水约2000ml，予催产素宫肌注射，自然完整娩出胎盘，清理宫腔时见子宫后壁右侧近宫角处肌层菲薄，范围5×5cm大小。右侧宫角收缩差，予行B-Lych缝合子宫，连续缝合子宫切口，再予子宫上段用可吸收缝线予子宫横捆，并与麦角新碱及辛母沛子宫肌注。右侧宫角在横捆子宫后出现凸起肿胀，宫体收缩差，予行右宫角局部加压捆绑，按压宫体见阴道有活动出血及血块，估计手术出血超过1000ml，予输注浓缩红细胞2u及血浆400ml，并予放置宫腔球囊压迫止血，球囊注水200ml，患者血压86/46mmHg，p118次/分，尿量100ml，色清，血氧饱和度正常范围，9:15术毕。在9:00-9:30患者血压波动于78-90/38-41mmHg，脉搏100-118次/分，SaO299-100%，心律齐，肺部听诊呼吸音清，无啰音。考虑存在失血性休克。启动多学科会诊，由麻醉科行面罩吸氧，深静脉置管，予地塞米松20mg静推，予催产素促进宫缩，上级医生查视患者，考虑急性失血，不排除羊水栓塞可能，予甲强龙40mg静滴，予同型浓缩红细胞4u+血浆600ml输注，多次行床边B超检查未见宫腔内有积血。10:14血常规报告WBC19.71×109/L，HB84g/L，血小板计数113×109/L,NEUTr 90.5%。11:14 DIC检查结果:活化部分凝血酶53.6S，凝血酶原时间11.7S，纤维蛋白原1.63g/L，D二聚体347.21mg/L，钾3.78nmol/L，钠127.7nmol/L,钙1.63nmol/L。宫腔引流管约280ml，色暗红，阴道流血400ml，考虑有DIC，严重产后出血，予氨基已酸4克及纤维蛋白原2克静滴，予葡萄糖酸钙20ml静推纠正低钙血症，持续缩宫素静滴及按摩子宫加强宫缩。11:12检查血常规提示HB83g/L，血小板113×109/L，11:46活化部分凝血酶原时间50.3S，凝血酶原时间13.9S，纤维蛋白原0.81g/L，D-聚体423.48mg/L，血栓弹力图提示凝血因子功能亢进，纤维蛋白原功能不足，血小板功能降低，上级医生认为患者出血量与纤维蛋白原下降程度不相符。考虑不排除羊水栓塞的可能，再次予甲强龙40mg静滴，葡萄糖酸钙20ml静推