抑郁障碍——出院小结（2022-3-24）

患者小红，女，16岁，以“间断心情不好、兴趣下降2年余，再发3月”之主诉入院。

入院情况：

查体：T 36.1℃，P 79次/分，R 20次/分，Bp 120/76 mmHg，神志清，精神可，心肺腹查体及神经系统检查未及明显异常。精神检查：患者神志清，精神可，家人陪伴下步入病房，衣着整齐，年貌相符。被动接触一般，主动接触差，表情凝重，面露愁容，低头，声带哭腔，问话少答，语音低、语速慢、语量少。定向力完整，注意力集中差，记忆力下降，近事记忆较为明显，如刚放的东西忘记放在哪里，刚说过的话会忘记等，智能方面粗查无异常。未查及感觉障碍，未查及幻觉、错觉及感知综合障碍在内的知觉障碍。思维形式方面未查及障碍。思维内容方面可查及关系妄想：校园里同学们在说话就认为他们是在议论自己，不认识的同学也是如此，走在大街上看到别人说话也认为是在说自己。自知力存在，能认识到情绪存在问题，主动来就医并配合诊疗。情感反应协调，查及抑郁体验：心境低落，动力和兴趣下降，精力下降，觉得生活无望，有消极想法，既往有过自杀行为。意志活动：意志活动减退，少语少动，个人卫生不主动料理，需家人督促。其他：社会功能受损，无法上学。辅助检查：头颅CT平扫（2022年2月20日，本院）：平扫脑实质未见明显异常。

入院诊断：复发性抑郁障碍，目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作。

诊疗经过：入院后完善相关检查，结果示：血常规、粪常规、尿常规、肝功、肾功、电解质、糖化血红蛋白、甲功、性激素、传染病八项等未见明显异常；心电图结果示：窦性心律，大致正常心电图；普通脑电图示：正常脑电图；头颅CT示：平扫脑实质未见明显异常。心理测评结果示：MMPI：F-K=10，D 78；SDS：86，重度抑郁；SAS：56，轻度焦虑；SCL-90：抑郁偏重，焦虑、躯体化、其他均中度，余轻度。给予氟西汀10mg/日改善抑郁症状，患者病情转变，渐出现躁狂发作症状，遂修正诊断，并调整治疗方案为碳酸锂稳定心境，并辅以物理治疗和心理支持治疗。现患者病情较前改善明显，复查相关指标未见明显异常，给予安排出院。

出院情况：患者神清，精神可，夜休及进食可，否认特殊不适。精神检查：被动接触可，无过多主动接触，问话对答，语音、语速、语调可。注意力集中可，未见明显不集中或随境转移表现。未查及感觉障碍和知觉障碍，未查及明显思维内容和形式障碍，未查及夸大内容和思维奔逸表现。躁狂体验改善明显，自诉心情较前平静，否认很高兴、夸大、精力充沛、自我评价高等表现。意志活动可，近几日无话多、动作行为多、计划多等表现。自知力存在。

出院诊断：双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作。

出院医嘱：1.家属监督患者服药，服药方案：碳酸锂0.5g/次，2次/日；2.定期于我科门诊复诊，复查血常规、肝肾功、甲功、心电图及锂浓度；3.服药期间戒烟戒酒；4.不适随诊。