晚癌镇痛宣教历史资料汇总

晚癌镇痛宣教历史资料汇总

2022-04-16，辛老师

为编写《乳腺癌双靶治疗与胸腺法新 》专题提问解答，第5 节：文稿【5】医药成本与人生命质量性价比的评估--- 主题2，疾病认知。涉及晚癌镇痛治疗的医患认知知识，回顾刘端琪教授推广宣讲三阶梯镇痛疗法的往事，特汇总编辑本人前期所做晚癌镇痛临床药学宣教资料（见附件）。

1，【药政文件】癌症病人镇痛使用吗啡不受药典中吗啡极量限制（药讯，1999年1 期）

2，【癌痛治疗】北京军区总医院刘端祺谈癌痛的治疗（药讯，2000年3 期）；

3，美施康定不同途径给药治疗癌痛的临床观察，（药讯，2002年3 期）；

4，【药政文件】癌症患者使用麻醉药品管理出台新规定（药讯，2002年4 期）；

5，，癌痛止痛方案推行中九大误区，（药讯2003年1 期）

附件：

1，【药政文件】癌症病人镇痛使用吗啡不受药典中吗啡极量限制（药讯，1999年1 期）

 国家药品监督管理局文件[98]160号

关于癌症病人使用吗啡极量问题通知

   为了提高癌症病人生活质量，推行世界卫生组织癌症三阶梯止痛治疗方案，经研究决定：对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量（即不受药典中关于吗啡极量的限制）。

2，【癌痛治疗】北京军区总医院刘端祺谈癌痛的治疗（药讯，2000年3 期）；

癌痛--20世纪末全世界的焦点问题

               ----北京军区总医院肿瘤科主任,刘端祺主任医师谈癌痛的治疗

    癌症病人中，51%处于疼痛中，6%者因疼痛而自杀。ＷＨＯ提出：2000年让全世界的癌症病人不再疼痛。健康报99年12月10日载文：我国疼痛控制专家委员会呼吁，加强癌痛止痛科学研究，解除癌症者的疼痛。目前全国有200多万癌症患者，每年新发病患者160万，每年死亡人数130万。调查证实:医务人员,病人及家属普遍存在“吗啡恐惧症”，在影响麻醉药品使用因素中，医务人员认识不正确占20％，管得太严占20％，供应不足占10％，ＷＨＯ将吗啡医疗消耗量作为衡量贯彻“癌症三阶梯止痛方案”的指标。发达国家百万人医疗吗啡消耗量16.4kg，是我国的137.3倍。癌症病人止痛几大原则：（1）阶梯疗法。（2）无创性给药。（3）按时给药，6-10小时一次，不是按需给药药。（4）剂量个体化，达到止痛效果满意为度，吗啡剂量10-70000mg /日。80年代前未提出阶梯疗法，主要是因为吗啡制剂不完善，考虑的重点是药物的依赖，后随吗啡制剂的不断进步，1805年，吗啡为单体，极不稳定；1874年是醋酸吗啡，不稳定；1914年为酒石酸吗啡，稳定性有进步；后发展为盐酸盐，到目前硫酸吗啡（双分子结构）最稳定。86年ＷＨＯ正式提出三级阶梯疗法，我国卫生部90年后也不断下文修正，（94）8号文件，癌症病人麻醉药品处方一次不超5日使用量，晚癌病人麻醉药品使用量根据病情需要开具处方。（94）339号文件，癌症病人首选吗啡。98年发文不受药典吗啡规定剂量限制。国家药品监督局（99）48号文件：癌症病人使用麻醉药品控缓释制剂时，每张处方量不超15日常用量；对癌症病人镇痛使用吗啡由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量。（注：仅指吗啡，不是指度冷丁）。北京（99）28号文件，对吗啡控释片，可待因控释片（不是指吗啡针）实行实报实销。2000年药典删去吗啡极量一栏。

 阿斯匹林止痛极量1000 mg，增大剂量并不再增加止痛作用。

 曲马多左旋体类似去甲肾上腺素，右旋体类似吗啡，可协同止痛。

 吗啡起效时间和Ｔ1/2相近，较安全。口服吗啡片30mg开始，依止痛疗效上下调整，按时给药。注射给药10mg疗效等于口服30mg。直肠给药，血药浓度>口服给药，缺点：易排出。阴道给药，血药浓度>口服给药，无易排出缺点。目前国内最大剂量达1800mg/天，原因：受体不均匀，密度不均匀。受体有6个亚型，有不同敏感性，镇静程度：分入睡(++++)；打盹(+++)；昏睡(++)；无睡(+)；烦燥不安(0)依次从深到浅五个等级。便秘发生率80%；呼吸抑制约1/3，慎用于哮喘患者；恶心呕吐一般前2--3天易发生。

是否成瘾有三要素；(1)必须追求享受，有“飘飘欲仙”感。(2)对药品有渴求。(3)不择手段觅药。据统计11882个服用一种以上阿片类药（包括癌症病人）的患者，真正医源性成瘾仅４例。癌痛治疗不宜长期用度冷丁，美国30年代合成，并未用，我国用量第一位，它的缺点：(1)止痛是吗啡的1/8--1/10，随时间，次数的增加，作用下降，付作用大，费用并不轻。(2)代谢物去甲哌替啶蓄积致中枢神经兴奋引起肌痉挛和震颤，肾损害－－度冷丁对癌症应视为禁忌。健康报99年12月28载文“没有疼痛，才有笑容 ”，指出度冷丁仅适用缓解急性疼痛，不适用癌症等慢性疼痛。应充分认识吗啡等阿片类镇痛药是缓解慢性疼痛的最佳选择，应摒除度冷丁用于癌症止痛的传统用法。

联合国国际麻醉药品管制局委员、中国药物依赖性研究所所长郑继旺在健康报2000.10.11载文：正视依赖性药物的医用价值，指出我国40多年来对吗啡药理作用的介绍没有更新，把身体耐受或依赖叫“成瘾”，按WHO专家观点身体依赖不等于成瘾，只有精神依赖，且有强迫性滥用伴有危及社会的行为者才叫成瘾。镇痛药在临床应用中存在种属和个体差异，剂量应从达到有效镇痛为准来调整。不要受药典规范介绍的“极量”的束缚对治疗癌痛十分重要，若不敢加量，则不仅疼痛得不到合理治疗，还会出现戒断反应，引起一些不该发生的问题。定时服药，若发现使用时间缩短或镇痛效果减弱，说明耐受形成，及时增加剂量，通常不改变缩短给药间隔办法。过份依赖度冷丁，不注意口服给药，不重视辅助用药现状必须改变。需注射给药时，采取静脉给药或皮下给药，不主张肌肉注射。

   癌痛治疗失败的原因：普遍性严重性估计不足；对鸦片心理障碍；媒体新闻人物对疼痛斗争的宣传。

   麻醉药品管理上的调整：专用卡凭县级上医院癌症诊断书，即可由医院发放（由卫生局下放到医院）；户口证明（居住证）放宽到户口暂住证。   

   注：本院吗啡控释片处方供应仍按原规定，每次每张处方不超过10片，待供应情况改变再作通知。

3，美施康定不同途径给药治疗癌痛的临床观察，（药讯，2002年3 期）；

    24例患者随机分口服组和直肠给药组，用药均30mg/12h。结果：两组对癌痛控制相当，口服组胃肠道反应5例，占41.6%；直肠给药组发生率明显减轻，仅出现恶心1例，占8.3%。用药后患者活动明显改善，两组相比无明显差异。结论：美施康定直肠给药治疗癌痛的疗效相当，值得临床推广应用。

                            ----解放军护理杂志2001，18（6）：43-44

4，【药政文件】癌症患者使用麻醉药品管理出台新规定（药讯，2002年4 期）；

（摘要）

   国家药监局、卫生部联合文件，国药监安[2002]199号：癌症患申办麻醉药品专用卡规定。台州市药监局、卫生局联合文件，台药监注[2002]75号，2002，9，1执行新规定：

一、          专用卡申领：

我院为上级指定发卡单位之一。申办专用卡应提供：二级上医疗机构诊断证明书；患者本人身份证及户口簿，亲属等代办“专用卡”应提供代办人身份证；凭“专用卡”一般不能用注射剂，确需注射剂凭诊断证明书，办卡机构在卡上注“可供麻醉药品注射剂”且盖公章方可供应。

二、          专用卡管理：

专用卡盖专用章；有效期2个月，期满换新卡；连用麻醉药品6个月换新卡须提供复诊证明，建立随诊制度和记录；不再用麻醉药品时，家属应及时办注销手续，并无偿交回剩余麻醉药品。

三、          麻醉药品供应：

遵循三阶梯止痛指导原则；针剂处方一次不超三日用量；控（缓）释剂型处方一次不超十五日用量；其它剂型处方一次不超七日用量。再次领药交回空安瓿或用过的贴剂。

   供应原则：“方便群众，就近供应”。我院负责东城、南城、北城办事处的麻醉药品供应工作。

四、          癌症患者使用专用卡知情同意书：

（一）使用专用卡患者所拥有权利：

1．  获得足够止痛药品的权利。

2．  获得止痛药品使用和管理常识的权利。

3．  有委托亲属或监护人代办“专用卡”、代领麻醉药品权利。

4．  发卡、供药机构不履行应尽责任，可有关部门投诉。

（二）使用专用卡患者及相关亲属或监护人应尽义务：

1．  遵守国家法律、法规及有关麻醉药品、精神药品管理规定。

2．  专用卡只供非住院病人使用，不得重办卡。

3．  必须如实向发卡单位有关人员说明以前是否药物依赖或滥用行为。

4．  患者不再使用麻醉药品，应即停止取药并将剩余药品、空安瓿、用过的贴剂和“专用卡”无偿地交回发卡单位，不得向他人转让或贩卖麻醉药品及“专用卡”。

5， 癌痛止痛方案推行中九大误区

台州市第一人民医院药讯（2003年1 期）

迢逸夫医院肿瘤中心潘宏铭教授在2002年台州药学会议上，指出目前WHO三阶梯癌痛治疗方案实施过程中常出现以下九大误区，现简摘如下：

l 误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。正确选用，80%可享受无痛生活。

l 误区二：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼痛病人不管疼痛强度，一律从一阶梯开始用药。应首先评估疼痛程度，选取相应级别止痛药。

l 误区三：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉。医生要相信病人的感受，给予相应处理。

l 误区四：所有疼痛患者只能接受口服药物治疗。医生要尽量选“无创”给药途径，如贴剂、舌下含、喷雾、肛门栓等。

l 误区五：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛。医生需要不断对疼痛评估，调整剂量，正确面对和处理不良反应。

l 误区六：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。按时给药是一条不容违反的原则，即按不同药物规定的间隔给药，无论是否疼痛发作。而不是按需给药。

l 误区七：三阶梯用药中阿片类药物轻易不要用，即使使用也要有限度。阿片类是止痛必不可少的，只要达中、重度疼痛即可使用，越早使用，剂量越低，出现耐药的时间越迟。相反，放最后用，剂量大，耐药快，不良反应出现可能性加大。

l 误区八：医生给病人麻醉药品可使病人短寿，不符合医德。规范化疼痛处理，接受适当治疗，并延长寿命，符合救死扶伤。

l 误区九：麻醉药品管理麻烦，越少越好。结果，麻醉药品供应不全，阿片类药获量不足。

临床工作者应正确理解三阶梯癌痛治疗方案，避免产生以上九大误区，使癌痛治疗规范化。

                             （临床药学室供稿）