清华长庚进修记-第十一回 记一例印象深刻的胰十二指肠切除案例

从医以来PD经历了不少，但这例印象尤为深刻，因为此病例有三怪：

68岁女性，因梗阻性黄疸入院，在完善术前检查期间，胆红素自行降到接近正常，为排除自身免疫性疾病，查了一堆免疫学项目，然而全都正常，如下图。术后病理报告“远端胆管癌，累及胆管全层，浸润至周围胰腺组织，最深达0.6cm”，这样的病理，术前梗阻性黄疸黄疸居然能自行下降，这是第一怪。

第二怪：患者2019年查体行超声心动图检查提示左室射血分数24%，肺动脉高压，但并没有任何症状。此番住院后行冠脉造影检查，未见冠脉异常，左心室增大，左室射血分数约36%；动态心电图检查：完全性左束支传导阻滞、偶发多形室性早搏。反复问病史并无特殊，且自述北京周边的山都快爬遍了、住院前还爬过野长城。心内科会诊最终意见，这种情况很少见，但大约、可能、也许无手术绝对禁忌症

影像检查如下图，胆管下端狭窄并强化；动脉和门脉没有问题；结合CA19-9进行性升高，手术指征是有的。有了前述的两怪，如果给您，干不干？（看完故事前，仔细看看下面的片子，第三怪就隐藏其中）

犹豫不决中，还是患者几句话给了主刀W教授信心。“我以前是搞市场管理的，头脑很清楚，你们放心，手术出了问题，我自己负责，家里人都听我的；退休后来北京帮儿子带孩子，人生地不熟，来医院前我上网查过了，D教授团队是一流的，我信任你们；住院后观察你们做事很认真，而且待人非常和蔼，在这里做大手术，什么样的结果都能接受。”几句浓重的苏北口音话语，体现了医患之间不可或缺的信任，充分的信任是外科医生冒险搏一把的理由。

手术开始进展顺利，离断十二指肠后蒙了，因为门静脉前方没有胰腺！（如下图）难道是胰颈菲薄，和幽门一块断了？术中再次阅片，发现胰头确实从门脉后方进入了十二指肠。读到这，各位可以再次仔细看术前CT，门静脉处在十二指肠降部和胰头之间！3D重建可以更直观的展现该患者的第三怪。

继续往下做发现门静脉和脾静脉背侧有数支细静脉发往胰腺，镜下止血操作困难，同时胰管纤细，不足1mm，于是续转开腹（正中腹10cm），切除完术野及标本如下图：

常规吻合不再赘述。术后恢复顺利，引流液淀粉酶正常，逐步拔除引流管。最担心的心脏问题，ICU和心内科共同辅助精准调控补液量，BNP最终比术前3000多要好，有惊无险。

术后18天患者顺利出院，临别感言“我真不想出院，处出感情来了，由衷的说句，感谢！”

其实医生也应感谢患者，感谢她的信任，更感谢她的诊疗过程中的“三怪”使我们增长了经验。