病例浪子随想441：缺氧—缺血—脑病

内容随想：

一病历：来自同行“ZX鹤”的病历：

1.早产31周，1460，入院情况还可以，mippv辅助通气，呼吸平稳，入院后7小时突然呼吸停止，复苏后出现严重的代酸，高乳酸血症，纠酸多次，怀疑代谢性疾病，停了静脉营养。后面血培养提示大肠杆菌。

2.问题：患儿无创下屏气上机，上机后代酸严重，乳酸20，bE-28，大家觉得预后不好，因为如果是脐血BE-28,患儿会出现严重HIE，甚至惊厥，昏迷。但视频可见患儿情况挺好，过几天还拔管改无创了。为什么生后屏气发绀上机的血气和脐血血气对神经系统预后的判断意义不一致？

二.缺氧—缺血—脑病

灌注不足缺血时，机体潜水反射做出代偿，减少外周组织灌注，从而保证脑灌注。单纯低氧血症缺氧，脑血管自身可以扩张，增加脑血流灌注，但作用很小，此时收缩外周血管潜水反射弱，之后缺氧引起心率慢，灌注不足，潜水反射作用就会增加，但潜水反射调节灌注，对改善低氧血症引起的脑缺氧意义有限。所以，当外周组织低氧血症引起乳酸升高时，大脑缺氧只会更严重。而外周组织缺乏灌注引起乳酸升高时，大脑不一定缺血。胎儿窘迫或产时窒息，比如脐带受压，胎盘早剥等，通常是比较急性而严重低氧血症，胎儿来不及代偿，就算来得及代偿，潜水反射代偿的作用也小。而新生儿出生后因为感染，容易出现循环不良，发生呼吸问题或上机时容易引起和加重灌注不足甚至休克，此时新生儿潜水反射作用是比较明显的，容易引起外周组织缺灌注，导致乳酸很高，同时病原体也会产生乳酸。这种乳酸升高，并不代表和窒息时脐血乳酸升高一样提示窒息缺氧或者预后不好。