“旋耕耙”惊魂——股骨开放性骨折一期如何选择固定方式？
患者：男
年龄：55岁
主诉：旋耕耙绞伤右大腿致出血、疼痛、活动受限3小时。
术前足背动脉搏动可触及，神经检查无异常。
（瞬间心放肚子了）
外侧原伤口，无延长，清理两遍外观：
创面内大量泥土、黑色污渍。
骨折端戳出，肌肉大部分断裂、毁损：
术中探查：
股神经完美避开耙齿，骨折后方，外膜完整。
简单牵引复位：
探查：内侧口与外侧口相贯通，股动脉在下方，紧紧贴着，再差0.5cm，股动脉必断。
X线显示：股骨干骨折
初步诊断：
1，右股骨开放性骨折
2，左跟骨开放性骨折
3，左下肢多处皮肤撕脱伤
4，左肱骨近端粉碎性骨折（闭合性）
请各位老师分享经验：
1，旋耕耙致大腿广泛肌肉损伤，术中是否使用脉冲机器冲洗？是否使用双氧水？
2，一期伤口开放？还是闭合，置管引流？
3，如此开放性股骨骨折，只能一期外架？二期髓内钉？顺行，逆行？其他固定方式？
（开放性跟骨骨折，清创，克氏针，伤口闭合了。
肱骨近端粉碎骨折，毫无复位标志，上板了，很费心费力，后期愈合了，功能好了再分享。）
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关于开放性伤口是否使用双氧水：
双氧水在体内的代谢产物为氧气和水，以前认为临床运用安全无害。
近年来，不断有双氧水运用过程中发生气体栓塞（肺栓塞、脑栓塞）和心跳骤停的报道。有的病人虽经积极救治，仍然死亡或处于植物生存状态。
目前国外有颈椎手术，腰椎手术，四肢骨科手术，皮下瘘管手术，以及直接用双氧水注入血管等发生气体栓塞的报道。
国内也有双氧水冲洗胆道、复杂肛瘘、牙周袋时发生气体栓塞的报道。
的确，正是因为双氧水在体内的代谢产物为氧气和水，以前的经验告诉我们外用双氧水「似乎」是安全的。
但是，近年来不断报道的双氧水运用过程中引发的气体栓塞和心跳骤停，却值得我们沉下心去认真总结和借鉴！
双氧水致死的可能原因
先来看一个实验：
实验犬麻醉后，气管插管，保留自主呼吸，胸腹常规备皮、消毒，选侧卧位。常规心电监护，并用彩超以胸骨旁左室长轴和胸骨左缘四腔及五腔切面进行探测。
制作股骨开放性骨折，并用双氧水冲洗创面。给实验犬先后冲洗 10 ml、20 ml、30 ml 双氧水（单次倒入伤口），实验犬死亡后对其心脏进行解剖。
结果：实验犬右心房可探测到移动的强回声光点，显示有气泡进入心腔。其中 1 例冲洗双氧水后死亡，解剖其心脏观察：可见右心房及右心室有大量的气泡。
这个实验的结论是：1、压力差可以使双氧水及其产生的气泡进血管床。2、某些特定情况下，双氧水可能导致气体栓塞。
值得重视的是，患者主刀医生均有短时间、相对密闭腔道内、较大量冲洗 3% 双氧水的共同点！
这两个病例术中的病情变化，也支持「压力差可以使双氧水及其产生的气泡进入血管床」的动物实验结论！
现有一种学说认为：双氧水体内反应产生的高热使组织结构破坏，氧气从破损的静脉进入血管。
另一种学说认为：在密闭或半密闭条件下，有静脉回流通路时，产生的高压使双氧水进入血管床，氧气泡由血管内吸收的双氧水直接反应产生。
大量气体集中在腔静脉以及右心房、右心室时（迫使心脏由血泵变为气泵），空气栓子可机械性阻塞右心室肺动脉开口，致急性肺动脉和右心室高压，右心室急速扩张，排血量明显减少。
其结果是血压剧降，导致心肌及呼吸循环中枢缺血缺氧 ，当缺氧达到不能维持这些脏器最低生理功能时，则会发生心跳呼吸骤停。
此外，双氧水运用过程中发生心跳骤停还可能直接与迷走神经张力增加有关 ，Kuznetsov 给实验大鼠注入致死剂量的双氧水时，所有大鼠均发生迷走神经张力增加，80% 的大鼠经阿托品治疗后恢复正常 。
临床医师应当认识到应用双氧水有潜在的风险，尤其应当尽量避免在密闭、或者半密闭的环境下，短时间内用大量的双氧水冲洗创面。
国际指南：不作为首选！
双氧水的刺激性比较强，会引起伤口疼痛或令疼痛加剧。2014年全球压疮护理实践指南中提出：即使在低浓度状态下，过氧化氢（双氧水）也对组织有高度毒性，不可作为首选的外用杀菌剂。应完全避免在瘘管或腔洞伤口内使用，因为会带来气肿和气栓的风险。而包括目前UpToDate也并没有给双氧水很高的地位。
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骨科优质病例合集最后编辑于 2022-04-08 · 浏览 1.9 万
