眩晕学习笔记（四十三）关于延髓梗死可能忽视的征象——“逗号征”、“眼侧倾”

延髓梗死对神经内科医生来说很常见，今天聊一下最近收治的一例延髓梗死患者，一是仔细记录了该患者的眼征，尤其是在延髓梗死中较常见却容易被大家忽视征象——眼侧倾；另外最近阅读了一篇延髓分水岭梗死的文章，谈到了“逗号征”，是个比较新的概念，正好该患者也符合，所以记录学习一下。最近又有疫情，被封印在医院里，可能更新会略频繁点。

病例简述如下

   患者，男，55岁，主因“头痛5天，加重伴头晕、右侧面部麻木5.5小时”入院。

   患者5天前无诱因出现头痛，主要位于右后枕部及右侧颈部，具体疼痛性质不能描述，疼痛呈持续性，夜间可痛醒，无其他不适症状，自行服用止痛药物（具体不详）后头痛稍缓解。5.5小时前患者睡眠中突然感头晕，伴周身大汗，伴恶心，无呕吐，伴行走不稳，伴右侧面部麻木，无肢体活动障碍，无耳鸣及听力下降，无意识障碍及肢体抽搐，为求进一步诊治收入院我科。

   既往有吸烟饮酒史，就诊时发现血压升高，最高达187/105mmHg。

   入院查体：左侧血压166/96mmHg 右侧血压157/90mmHg 神志清楚，构音障碍，双眼凝视诱发眼震，右侧霍纳氏征阳性，OTR阳性，双侧面纹对称，伸舌居中，四肢肌力5级，右侧面部及左侧肢体针刺觉减退，双侧病理征阴性，四肢共济运动正常。

入院后完善相关化验检查提示延髓梗死（图1）。

图一 左图可见右侧延髓DWI高信号，右图ADC低信号（患者发病＜12小时，此为脑干+小脑薄扫核磁共振）入院后完善其他相关化验检查，头颈部CTA检查未见异常。脑血管病相关危险因素筛查，除患者吸烟饮酒外，还有高血压、高脂血症、高同型半胱氨酸血症。入院后给予抗血小板聚集、调脂稳定斑块、改善循环、脑保护及补液扩容等治疗，患者病情逐渐好转，头痛也较前明显减轻。

该患者诊断脑梗死明确，发病时有个突出特点：右后枕部疼痛，虽然头颈部CTA检查未见异常，仍不除外椎动脉夹层可能性（对年轻患者，尤其是颈后部疼痛者，一定要注意，反复不好转者有夹层可能），建议进一步行高分辨核磁共振检查，患者及家属因考虑费用问题暂不同意。针对该例常见的延髓梗死患者，下面着重讲述两个征象。

一．眼侧倾征象

  该患者入院第二天头晕专科查体：因患者有心电监护不合适坐起，故所有检查于平躺时进行，近两天坐起后让患者标准体位又检查一遍，同平躺时查体。双侧凝视诱发眼震（即双眼左视时可见左侧水平眼震，双眼右视时可见右侧水平眼震），眼侧倾阳性，平滑追踪不平滑，扫视未查，因考虑夹层未做甩头试验。

  目前为止入院第六天，仍有凝视诱发眼震，但眼震强度较前降低，眼侧倾仍阳性。附视频。（眼侧倾的查体:让患者坐起，头正中位，让患者按照指令分别进行闭眼-睁眼-闭眼-睁眼，如阳性可在睁眼的瞬间看到眼球的矫正性扫视）

延髓中包含多个眼动控制的重要结构。包括前庭神经核、舌下周核，包括舌下神经前置核(NPH)、闰核、Roller核、下橄榄核（INO）、小脑下脚(ICPs)和旁中央束(PMT)细胞群(图2)。 前庭神经核损害可引起眩晕和各种类型的中枢性眼震。在偏心水平凝视时，前庭内侧核(MVN) 和 NPH 作为神经整合器在眼球凝视维持方面起着重要作用。延髓损伤，可表现为各种类型的眼震和前庭功能障碍，且不伴有明显的眼肌麻痹。（感兴趣者可以查阅相关文献，也可以后针对延髓梗死的主要眼征详细写一篇）

图2引用文献见文章后的参考文献，该篇文章很详细总结了脑干相关眼动障碍，内容不错，但是读起来不易，国内SCDRE学院公众号有相关翻译，可以翻看。眼侧倾是延髓背外侧梗死常见的体征，即在眼球活动不受限的情况下，出现眼球向一侧的强制性偏斜。如果要求患者直接向前注视，然后轻轻闭上眼睑，则双眼均朝向患侧偏移（患者闭眼时双眼向患侧偏移，睁眼后因为纠正性扫视，双眼会向健侧跳动，虽然讲的比较绕口，但是检查中我们观察到的直接征象为睁眼后双眼向健侧跳动，且体征恒定）。这种偏差通过矫正扫视变得明显，病人必须在睁开眼睛注视目标后进行扫视。扫视的不对称也是眼侧倾的一种表现。向患侧的水平扫视时通常会过冲，而向健侧扫视会欠冲。垂直扫视会出现向患侧倾斜。LMI中的眼球向患侧侧倾被认为是由于从下橄榄核发出到交叉到对侧小脑浦肯野细胞的攀缘纤维的损伤（图3）。

眼侧倾相关通路示意图。眼动蚓部的浦肯野细胞（PC）抑制同侧尾侧顶核，当受到刺激时产生向健侧的扫视。来自尾侧顶核（FN）的纤维穿过中线，在钩状束中离开小脑，投射到对侧脑桥旁正中网状结构（PPRF）。在Wallenberg综合征，由于交叉后的橄榄小脑纤维受损，常常会出现眼球向患侧侧倾（1），而小脑上部损伤时由于从FN到PPRF的传入受损，常常会出现眼球向健侧侧倾（2）延髓内侧损伤时，由于交叉前的橄榄小脑纤维损伤，也会出现眼球向健侧侧倾（3）。Ⅲ，动眼神经核；Ⅵ，展神经核；CF，攀缘纤维；DN，齿状核；HN，舌下神经核；ICP，小脑下脚；ION，下橄榄核。MLF，内侧纵束；NPH，舌下前置核。RN，红核；UF，钩束；VN，前庭神经核（比较绕口，尽量看吧）。

二．延髓分水岭梗死——逗号征

三分之一的成人缺血性卒中与后循环有关。交叉综合征，以同侧颅神经受累和对侧运动/感觉障碍为特征，可由脑干的病变引起。弥散加权(Diffusion-weighted, DWI)磁共振成像(MRI)可以发现非常小的后颅窝病变。在前循环中，血流动力学损害可导致分水岭梗死，缺血性病变分布在两个非吻合动脉区之间的边缘。大血管的严重狭窄是常见的，但严重的低血压也足以引起缺血。分水岭梗死在前循环中被广泛研究，但在后循环中却被忽视。脑干中也有动脉供应的边界区，尤其是延髓区，但其发生率、临床和影像学特征尚不清楚。

图A-E代表该篇文献提供的5例延髓分水岭梗死患者的影像学特点。右图为椎动脉和小脑后下动脉动脉供应的边界区有类似的逗号状病变。在简化的延髓轴向图中，注意边界区用红色表示。附一例同事提供的病例，也是该种征象，完善DSA检查提示左侧椎动脉重度狭窄（此处提供的为MRA，DSA。看到这可以回忆一下是不是该类患者不少见，只是缺少发现的眼睛）。

文章中具体5例患者的临床表现不再赘述。该篇文章报道的5例延髓分水岭卒中，作者们发现了一个特殊的方面表明分水岭梗死，“逗号”形弓状病变。该区域似乎不符合单血管供血，而是代表了来自小脑后下动脉(PICA)和椎动脉(VA)的动脉供应之间的边界区。延髓前内侧区域由脊髓动脉或椎动脉供应，后外侧区由PICA动脉供应。这种动脉供应可从后循环卒中的神经放射学表现中反映出来。特别是，VA闭塞导致病变累及延髓前内侧区域，局限于一侧，并可能会扩张到小脑后下动脉分支处。相反，PICA闭塞导致病变累及背外侧区，保留延髓前部。此外，与椎动脉夹层或动脉粥样硬化相关的卒中很少局限于延髓，超过80%的病例显示病变在小脑半球或其他枕叶皮质枕区域。因此，逗号状病变的出现严格限于延髓可能代表了一个潜在的替代病因的线索。在这种情况下，建议使用薄DWI切片(5mm或更少)，以便容易发现的缺血性病变。本病例系列强调，血流动力学损害，无论是由于VA闭塞或由于低血压，可导致VA和PICA支之间的分水岭梗死。尽管病变的大小符合腔隙性卒中，没有楔形的形状,病变的分布,逗号形状,存在低灌注(由于VA阻塞或由于低血压)可能表明一个潜在的边界地带梗塞而不是微血栓栓塞病因。分水岭梗死与局部血流动力学损害有关，可能由全身性低血压或动脉粥样硬化栓塞引起。保证吻合网的血液供应似乎是限制缺血半暗区扩大的关键目标。因此，在非常急性的情况下管理血压以支持这种代偿机制，避免过度治疗和医源性低血压似乎是合理的。参考文献：

1.Elena Merli,Michele Romoli,Mauro Gentile,Stefano Forlivesi,Anna Maria Borghi,Anna Zaniboni,Luigi Simonetti,Andrea Zini Bulbar watershed ischemic stroke: the comma-shaped sign-a case series

2.Lee SH, Kim HJ, Kim JS. Ocular Motor Dysfunction Due to Brainstem Disorders