【神内复习┃神经科那些疾病（十一）】

九、神经-肌肉接头和肌肉疾病（一）：

神经肌肉接头疾病是指神经－肌肉接头间传递功能障碍所引起的疾病，主要包括重症肌无力和Lambert- Eaton 肌无力综合征等。 肌肉疾病是指骨骼肌疾病，主要包括周期性瘫痪、多发性肌炎、进行性肌营养不良症、强直性肌营养不良症和线粒体肌病等。

临床症状：

1肌肉萎缩；2.肌无力；3.运动不耐受；4.肌肥大与假肥大：1）肌病；2）内分泌障碍；3）先天性偏侧肥大；5.肌肉疼痛和肌压痛；6.肌肉强直（myotonia）；7.肌肉不自主运动： 1）肌束颤动；2）肌纤维颤动；3）肌颤搐。

治疗：1.病因治疗；2.其他治疗

133.重症肌无力：

      重症肌无力 (myasthenia gravis, MG) 种神经－肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病。主要由于神经－肌肉接头突触后膜上 AChR 受损引起 临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和极易疲劳，活动后症状加重，经休息和胆碱酣酶抑制剂 (cholinesterase inhibitors , ChEI) 治疗后症状减轻。发病率为 (8 -20)/10 万，患病率为 50/10 万，我国南方地区发病率较高。

临床症状：

1.受累骨骼肌病态疲劳：“晨轻暮重”

2．受累肌的分布和表现：全身骨骼肌均可受累，多以脑神经支配的肌肉最先受累

3.重症肌无力危象：指呼吸肌受累时出现咳嗽无力甚至呼吸困难，需用呼吸机辅助通气，是致死的主要原因。

4. 胆碱酯酶抑制剂治疗有效 ：这是重症肌无力一个重要的临床特征。

5.病程特点： 缓慢或亚急性起病，也有因受凉、劳累后病情突然加重。 整个病程有波动，缓解与复发交替。 晚期患者休息后不能完全恢复。

临床分型：

成年型 (Osserman 分型）：

I型(15% -20%):病变仅限于眼外肌，出现上脸下垂和复视。

IIA轻度全身型 (30%): 可累及眼、面、四肢肌肉，生活多可自理，无明显咽喉肌受累。

IIB中度全身型 (25%): 四肢肌群受累明显，除伴有眼外肌麻痹外，还有较明显的咽喉肌无力症状，如说话含糊不清、吞咽困难、饮水呛咳、咀嚼无力，但呼吸肌受累不明显。

Ill 急性重症型 (15%): 急性起病，常在数周内累及延髓肌、肢带肌、躯干肌和呼吸肌，肌无力严重，有重症肌无力危象，需做气管切开，死亡率较高。

IV迟发重症型 (10%): 病程达2年以上，常由I、IIA、IIB型发展而来，症状同 III 型，常合并胸腺瘤，预后较差。

V肌萎缩型：少数患者肌无力伴肌萎缩。

 儿童型

约占我国重症肌无力患者的 10%' 大多数病例仅限于眼外肌麻痹，双眼脸下垂可交替出现呈拉锯状 1/4 病例可自然缓解，仅少数病例累及全身骨骼肌。

（1）新生儿型：约有 10% MG 孕妇可将 AChR 抗体 lgG 经胎盘传给胎儿，患儿出生后即哭声低、

吸吮无力、肌张力低、动作减少 经治疗多在1周至3个月缓解。

(2) 先天性肌无力综合征：出生后短期内出现持续的眼外肌麻痹，常有阳性家族史，但其母亲未患MG

少年型

多在 10 岁后发病，多为单纯眼外肌麻痹，部分伴吞咽困难及四肢无力。

诊断：

1.疲劳试验 (Jolly 试验） 嘱患者持续上视出现上脸下垂或两臂持续平举后出现上臂下垂，休息后恢复则为阳性。

2.  抗胆碱酷酶药物试验

(1) 新斯的明 (neostigmine) 试验：

新斯的明 0. 5 - lmg 肌内注射， 20 分钟后肌无力症状明显减轻者为阳性 可同时注射阿托品 0.5mg 以对抗新斯的明的毒簟碱样反应（瞳孔缩小、心动过缓、流涎、多汗、腹痛、腹泻和呕吐等）

(2) 腾喜龙 (tensilon.) 试验：

腾喜龙 10mg 用注射用水稀释至 1ml, 静脉注射 2mg, 观察 20 秒，如无出汗、唾液增多等不良反应，再给予 8mg,1 分钟内症状好转为阳性，持续 10 分钟后又恢复原状.

治疗

药物治疗

胆碱酯酶抑制剂：通过抑制胆碱酯酶，减少 ACh 的水解而减轻肌无力症状 成人每次口服溴吡 斯的明 (pyridostigmine bromide) 60 - 120mg,3 -4次／日 应在饭前 30 -40 分钟服用，口服2小时达高峰，作用时间为 6-8 小时，作用温和、平稳，不良反应小 辅助药如氯化钾、麻黄碱可加强胆碱酣酶抑制剂的作用.

肾上腺糖皮质激素：可抑制自身免疫反应，减少 AChR 抗体的生成，适用于各种类型的 MG。1）冲击疗法；2）小剂量递增法；

免疫抑制剂：适用于对肾上腺糖皮质激素疗效不佳或不能耐受，或因有高血压、糖尿病、溃疡病而不能用肾上腺糖皮质激素者 应注意药物不良反应如：周围血白细胞、血小板减少，脱发，胃肠道

反应，出血性膀胱炎，肝、肾功能受损等。

胸腺治疗：（1）胸腺切除；（2）胸腺放射治疗

血浆置换: 大剂量静脉注射免疫球蛋白

危象的处理：危象指 MG 患者在某种因素作用下突然发生严重呼吸困难，甚至危及生命。需 紧急抢救。危象分三种类型：

肌无力危象 (myasthenic crisis) :为最常见的危象，疾病本身发展所致，多由千抗胆碱酣酶药量不足 如注射腾喜龙或新斯的明后症状减轻则可诊断。

胆碱能危象 (cholinergic crisis) :非常少见，由于抗胆碱酷酶药物过 引起，患者肌无力加重，并且出现明显胆碱酯酶抑制剂的不良反应如肌束颤动及毒蕈 碱样反应 。可静脉注射腾喜龙 2mg,症状加重则应立即停用抗胆碱酣酶药物，待药物排除后可重新调整剂量。

反拗危象 (brittle crisis) : 由于对抗胆碱酣酶药物不敏感而出现严重的呼吸困难，腾喜龙试验无反应，此时应停止抗胆碱酷酶药，对气管插管或切开的患者可采用大剂量类固醇激素治疗，待运动终板功能恢复后再重新调整抗胆碱酷酶药物剂量。

危象是重症肌无力患者最危急的状态，病死率为 15.4% -50%, 随治疗进展病死率已明显下降.不论何种危象，均应注意确保呼吸道通畅，若早期处理病情无好转时，应立即进行气管插管或气管切开，应用人工呼吸器辅助呼吸；停用抗胆碱酣酶药物以减少气管内的分泌物；选用有效、足量和对神经肌肉接头无阻滞作用的抗生素积极控制肺部感染；给予静脉药物治疗如皮质类固醇激素或大剂量丙种球蛋白；必要时采用血浆置换.

重症肌无力鉴别诊断：

134. Lambert-Eaton 肌无力综合征：

 为一组自身免疫性疾病，其自身抗体的靶器官为周围神经末梢突触前膜的钙离子通道和 ACh 囊泡释放区。多见于男性，约 2/3 患者伴发癌肿，尤其是燕麦细胞型支气管肺癌，也可伴发其他 身免疫性疾病 临床表现为四肢近端肌无力。病患者虽然活动后即感疲劳，但短暂用力收缩后肌力反而增强，而持续收缩后又呈疲劳状态，脑神经支配的肌肉很少受累。约半数患者伴有自主神经症状，出现口干、少汗、便秘、阳痿。新斯的明试验可阳性，但不如重症肌无力敏感；神经低频重复刺激时波幅变化不大，但高频重复刺激波幅增高可达 200% 以上；血清 AChR 抗体阴性；用盐酸肌治疗可使 ACh 释放增加而使症状改善。

135. 肉毒杆菌中毒 ：

毒杆菌作用在突触前膜阻碍了神经－肌肉接头的传递功能，临床表现为对称性脑神经损害和骨骼肌瘫痪 。但患者多有肉毒杆菌中毒的流行病学史，新斯的明试验或依酚氯按

试验 阴性。

136.周期性瘫痪：

周期性瘫痪 (periodic paralysis) 是一组以反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的肌病，与钾代谢异常有关 肌无力可持续数小时或数周，发作间歇期完全正常，根据发作时血清钾的浓度，可分为低钾型、高钾型和正常钾型 类，临床上以低钾型者多见 由甲状腺功能亢进、酸固酮增多症、肾衰竭和代谢性疾病所致低钾而瘫痪者称为继发性周期性瘫痪。

一、低钾型周期性瘫痪

低钾型周期性瘫痪 (hypokalemic periodic paralysis) 为常染色体显性遗传病，我国以散发多见。临床表现为发作性肌无力、血清钾降低、补钾后能迅速缓解，是周期性瘫痪中最常见的类型。

二、高钾型周期性瘫痪：

高钾型周期性瘫痪 (hyperkalemic periodic paralysis) 又称强直性周期性瘫痪，较少见 1951 年由Tyler 首先报道，呈常染色体显性遗传：多在 10 岁前起病，男性居多，饥饿、寒冷、剧烈运动和钾盐摄入可诱发肌无力发作 肌无力从下肢近端开始，然后影响到上肢、甚至颈部肌肉，脑神经支配肌肉和呼吸肌偶可累及，瘫痪程度一般较轻，但常伴有肌肉痛性痉挛。

三、正常钾型周期性瘫痪：

正常钾型周期性瘫痪 (normal kalemic periodic paralysis) 又称钠反 应性正常血钾型周期性瘫痪，为常染色体显性遗传，较为罕见。病理改变与低钾型周期性瘫痪相似 10 岁前发病，常于夜间或清晨醒来时发现四肢或部分肌肉瘫痪，甚至发音不清、呼吸困难等 发作常持续 10 天以上 运动后休息寒冷、限制钠盐摄入或补充钾盐均可诱发，补钠后好转 血清钾水平正常。

周期性瘫痪鉴别诊断：

137.继发性低血钾 ：散发病例应与可反复引起低血钾的疾病鉴别，如甲亢、原发性醛固酮增多症、肾小管酸中毒、失钾性肾炎、腹泻、药源性低钾麻痹（噻嗪类利尿剂、皮质类固醇等）等 。但上述疾病均有原发病的其他特殊症状可资鉴别。

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