中心静脉置管

中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉。

中心静脉压（CVP）是指上、下腔静脉进入右心房处的压力，是血液在右心室舒张充盈期被推送进入心室时的压力，是通过上、下腔静脉或右心房内置管测得，它反映右房压，是临床观察血液动力学的主要指标之一。

正常值CVP的正常值为5—12；CVP为0——5cmH20时，表示心腔充盈差或循环血容量不足；大于15cmH20，可能为心功能不全、心包填塞、输液过多或外周血管收缩等所致，应参考临床症状与其它血流动力学监测指标如PCWP予以判断。

目前常用的中心静脉穿刺置管部位有 锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉穿刺置管术 、颈外静脉、贵要静脉等。

中心静脉穿刺是从静脉将中心静脉导管插入到上腔静脉或下腔静脉附近右心房处，导管直达靠近心脏的大静脉，大静脉的血流速度很快，可以迅速冲稀药物，防止药物对血管的刺激。

中心静脉穿刺能够有效保护外周静脉，减少静脉炎的发生，减轻患者疼痛，提高患者生命质量。

是建立快速、安全、有效的深静脉通道以抢救危重患者的一种重要手段,已逐步推广应用于大手术中输血输液、静脉高营养疗法、中心静脉压测定、置入肺动脉导管、经静脉放置临时起搏导管等情况。

CVC:中心静脉置管，末端位于上腔或下腔静脉，部位包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管。

包括颈内静脉、锁骨下静脉等。

PICC:经外周静脉穿刺中心静脉置管

PICC导管是一种经外周静脉穿刺置入上腔静脉处的导管，最长可在体内留置一年，操作快捷，无严重并发症。 PICC置管术需要严格的无菌技术操作，进行此项技术操作的护士必须具备PICC置管专科护士资格证书。

【适应症】

1.急危重病人输血、输液

2.中心静脉压测定，血流动力学监测

1）、危重病人抢救和大手术期行CVP监测

2）、Swan-Ganz（气囊漂浮）导管监测进行肺动脉压（PAP)和肺毛细血管契压（PCWP)测量工具

3）、PiCCO监测（肺波指示剂连续心排血量检测

3.全胃肠外营养

4.各种原因导致周围静脉穿刺困难，但又需要长期静脉输液。

1）各类重症休克、脱水、失血和容量不足的病人，迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗得以顺利实施；

（2）心肺功能不全的病人，要严格掌控循环容量；

（3）各类心血管手术及其他大而复杂的手术；

（4）经导管安装心脏临时起搏器；

（5）抽吸空气栓子；

（6）肿瘤病人，为保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死；

【禁忌症】

1.凝血机制障碍、穿刺部位有感染禁作穿刺。

2.严重高血压、呼吸衰竭、严重胸部外伤、上腔静脉栓塞慎作穿刺。

【操作前准备】

1.操作人员准备：

观察了解病情，戴好帽子、口罩，无菌观念，查对物品，向患者讲明置管的目的、作用及注意事项，以取得患者的合作，减轻患者的紧张情绪。

2.病人准备：

依据不同穿刺途径取不同体位。

3.操作物品准备：

清洁盘（皮肤消毒用品）、穿刺手术包（消毒巾、深静脉穿刺针、导丝。留置导管）、2％利多卡因、生理盐水、肝素、肝素帽、注射器5mL（2付）、硅胶输液连接管、纱布、3M透明敷料、中心静脉压测定装置。

1.经颈内静脉穿刺置管

颈内静脉源于颅底，位于颈动脉的外侧

全程均被胸锁乳突肌覆盖。

上部:位于胸锁乳突肌的前缘内侧

中部:位于胸锁乳突肌锁骨头前缘

下面:颈总动脉的后外侧下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉。(左右无名静脉收集左右颈总静脉和锁骨下静脉的静脉血，汇总到上腔静脉）。

置管长度为14－18cm。具有置管时间长、置管后患者的活动不受影响，相对不易造成血、气胸等优点，临床上应用最多，但操作不当易造成颈部血肿。

1）首选右侧静脉，常用前路和中路进针法，前路穿刺点在喉结水平，胸锁乳突肌的内缘，紧靠颈动脉的外缘；中路为胸锁乳突肌形成的三角顶点。体位取头低脚高位以避免气栓，患者头部向对侧偏转45度，但应避免过度旋转而引起静脉塌陷，整个穿刺过程中，左手指应置于颈动脉上，以避免不慎刺伤此动脉。穿刺针与皮肤呈30——45度角，并指向同侧乳头进针。针尖勿超过锁骨，一般深度为2.5——3.0cm，边进针边回抽注射器，如有略暗红的通畅回血说明进入颈内静脉。

2)置管深度：导管尖端位于上腔静脉的上半部份最为适宜，此部份上腔静脉位于心包反摺线之上，即使发生静脉壁穿孔，也不至于发生心包填塞的危险。经颈内静脉和锁骨心下静脉中心静脉导管的正确位置可按身高进行预测：成人12——13cm，小儿按身高<100cm则置管深度(cm)=身高（cm）/10-1;身高>100cm则置管深度（cm）=身高(cm)/10-2。

2.经锁骨下静脉穿刺置管

锁骨下静脉呈弓形位于锁骨内侧约1/3的后上方，长度约为3.5～4.3cm。

前上方:有锁骨及锁骨下肌

后方:有锁骨下动脉

下方:有第一肋骨

内侧后方:是胸膜顶锁骨下静脉与胸膜顶之间的距离也仅有0.5cm。

置管长度为12－15cm。相对操作风险大，易误伤动脉，造成血、气胸。包括经锁骨上途径

经锁骨下途径:锁骨中外1/3、锁骨下1cm处。

经右锁骨下静脉穿刺置管术操作方法

①患者取15°～25°角头低仰融位或平卧位，头部偏向操作对侧。嘱患者两肩放松，充分外展，必要时可去枕，将两肩胛之间垫高，或嘱患者取向后垂头仰卧位。

②用碘伏消毒胸部前面上至下颌骨下缘，下至乳头水平，肩部及上臂前面均应包括在内。此消毒范围适用于一侧穿刺不成功可换至对侧，锁骨下静脉穿刺不成功可换为颈内静脉穿刺。

③确定穿刺点：沿锁骨由内向外走行有一自然弯曲点，此转弯处可作为体表标志，其下1-2cm即为穿刺点。

④2%利多卡因局部浸润麻醉。

⑤将非持针手拇指按在锁骨下缘以固定穿刺部位皮肤，示指放于胸骨上窝作方向指示。

⑥从定位点穿刺皮肤，针尖指向胸骨上窝方向，穿刺针与胸廓呈15°～30°角，持续负压吸引下沿锁骨下后缘缓慢进针，密切注意有无回血。如估计针尖已接近锁骨下静脉，但未见回血，则须将穿刺针尖退至皮下，向上或向下调整穿刺方向，重复操作。

⑦一旦有溢血，应立即停止移动，固定穿刺针，拔下注射器，从流出血液的颜色和速度判断是否为静脉血。确认后放入导引钢丝，拔出穿刺针，扩皮后置入深静脉导管。

⑧肝素钠封管。

注意:1）右手持握针筒使局部麻醉针与矢状面成约45°、与冠状面接近平行，或稍向前与冠状面成15°，经过定位拇指下缘指向同侧胸锁关节方向进针，进针深度控制在3cm以内，要求能顺畅回抽到静脉血；局麻穿刺针测压：将测压细针插入穿刺针针筒尾端，若无搏动血流喷出意味着穿刺针未误穿动脉，位置正确。尽管锁骨下动脉、胸膜与锁骨下静脉非常接近，但在平卧位矢状面看，从上到下依次为锁骨、锁骨下静脉、前斜角肌、锁骨下动脉、胸膜、肺脏，其解剖位置上下顺序关系却是恒定的。

在冠状面头足方向看依次为锁骨下静脉、胸膜、肺。这种恒定的动静脉空间关系为"盲穿不盲"提供了一个难得的机会。因此，如果从锁骨后缘与冠状面平行进针并控制进针深度，就可以最大程度地减少误伤锁骨下动脉的可能，避免气胸等并发症的发生。

拇指定位手法把穿刺点直接确定在锁骨后缘（矢状面上位于锁骨的下方），可使穿刺轨迹与冠状面近乎平行。由此可以避免细针面对锁骨下动脉造成损伤，因为穿刺点与锁骨下静脉几乎在同一个冠状面，也可以避免频繁试探。需要记住的是：在冠状面，针尖不可越过锁骨下缘以免穿破胸膜；在矢状面，针尖避免向下以防误穿动脉。由于锁骨的保护，拇指定位不会引起锁骨下静脉塌陷（平卧位横断面解剖锁骨下静脉位于锁骨内1/3的正下方），但穿刺针却仍然有可能对穿锁骨下静脉，故不可因为没见到回血而进针过深。

传统锁骨下静脉困难置管通常见于肥胖者、高龄老人和严重凝血障碍者。

但肥胖者和高龄老人锁骨标志通过手法触诊仍足够明晰，故锁骨上入路途经通常都不成问题。这也是锁骨上入路锁骨下静脉置管的优势所在。对传统锁骨下入路导管异位问题，锁骨上入路是一个很好的解决方法。至于严重凝血障碍者，因为要求"一针见血"应首选超声引导。

【并发症】

1）.感染

感染是中心静脉置管的主要问题。一般感染主要来源于导管本身、操作时不严格执行无菌操作，以及静脉留置导管的输液接口被细菌污染等。因此，必须严格对输液接口（肝素帽）进行严格消毒，才能连接输液器。当患者出现体温升高时，在排除其他因素后，应考虑导管相关性感染，必要时可拔除导管。

2）.气胸血胸、皮下气肿

是由于穿刺针误入胸腔所致。如穿刺置管后病人发生胸痛呼吸困难等，应行胸部X线检查，确诊后应行胸膜腔穿刺或胸腔闭式引流。

3）.心律失常、心绞痛

心律失常和心绞痛主要是因为导丝及导管的不良刺激引起。应避免导丝和导管置入过深，一般置入深度为12－13cm。ECG异常者，应在ECG监测下进行穿刺置管术。

4）.管腔堵塞

导管管腔堵塞是长期应用静脉治疗的又一个重要问题，一般是由于血块、纤维素血栓形成或药物沉积等堵塞导管，需要更换导管或重新穿刺置管。

5）.导管脱出、裂断

3.经股静脉穿刺置管：置管长度为20－25cm。相对感染率高，易形成深静脉血栓，适用于短期置管患者。

股静脉为髂外静脉的延续，与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧。在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。

4.经颈外静脉穿刺置管：成功率高，并发症少，在临床上有推广价值。

注意事项

VC使用注意事项

1

每天评估导管使用情况，保持导管通畅，观察输液速度，避免管路打折及脱落，判断导管留置的必要性

2

如果导管在紧急情况下置入且无法确认其是否严格无菌操作，必须尽快更换导管且不要超过48小时

3

使用CVC输液过程中应及时更换液体或封管，严禁液体流空。因上腔静脉压力较周围静脉压低2～4mm水柱，血容量不足或深吸气时可降低至0甚至负压，易使空气进入形成气栓甚至突然死亡

正确使用端口

主腔（咖啡色）--内径相对较大，常常持续给药，用于监测CVP、全胃肠外营养（TPN）、输血等粘稠液体。

侧腔（白色）--内径相对较小，用于普通输液给药

注意：采用双腔管时，因1次封管抗凝作用仅可持续12h左右，所以建议两个管腔交叉使用减少血凝。

CVC拔除注意事项

1

拔管前护理

病人取仰卧位或垂头仰卧位

当病人脱水时避免拔管

导管拔除时嘱病人屏住呼吸

消毒范围大于贴膜大小

2

拔管后护理

用3个手指或无菌纱布按压拔管后穿刺点10分钟

拔管后不要过度按压或用力摩擦颈动脉

拔管后穿刺点密闭24小时，贴膜注明拔除时间

拔管后病人静卧30分钟

中心静脉导管（CVC）维护操作程序

CVC导管维护原则

~

冲洗导管

1、在每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤

2、在每一次输液后，应该冲洗导管以便将输入的药物从导管腔内清除，防止不相容药物之间的接触。

3、在输液结束冲管之后，应该封管以减少装置阻塞发生的危险。

CVC导管维护频率

★穿刺后第一个24小时更换贴膜

★正常情况下每7天维护1次

★敷料被污染（或可疑污染时）、潮湿、松动、脱落或危及导管时

CVC导管维护操作程序

1、更换输液接头

2、冲洗导管

3、更换透明贴膜

物品准备

CVC换药包、10ml注射器、0.9%生理盐水100ml、肝素盐水(10-100u/ml)、输液接头（正压）、胶布、污物盘、利器盒、油性签字笔、生活垃圾桶、污染垃圾桶、手消液

中心静脉导管（CVC）拔除时应让患者取仰卧位或垂头仰卧位，并嘱咐患者屏住呼吸。

3、中心静脉导管（CVC）敷料穿刺后第一个24小时更换，正常情况下每7天维护一次。

4、评估穿刺部位及周围皮肤有无渗出、红肿、热痛等。触摸穿刺周围皮肤，评估有无硬结形成，询问患者的感觉。

5、如果患者对透明贴膜过敏，可更换纱布敷料贴膜，

纱布敷料贴膜每48小时需更换1次。

6、中心静脉导管（CVC）拔除后不要过度按压或用力摩擦颈动脉。（√）

7、用酒精棉球消毒时应避开穿刺点。（√）

8、更换贴膜时应有张力黏贴，贴膜中央对准穿刺点。（X）

9、透明贴膜至少每7日更换1次。但发现伤口有渗血、贴膜污染（或可疑污染）、潮湿、脱落、松动或危及导管时，应立即更换。（√）

10、当导管发生部分阻塞时，可用力推注，将血块推入导管内。（X）