行医笔记｜二期梅毒疹的各种形态

二期梅毒（Secondary syphilis）形态多变，包括斑疹、丘疹、结节、脓疱、毛囊性损害等一系列皮损，特异性不强，易漏诊或误诊，故被称为「伟大的模仿家」之一。本文简要展示了二期梅毒疹的不同损害。

1. 斑疹 

又称梅毒性玫瑰疹，是最常见的早期损害，好发于躯干和上肢，面部不受累，损害为充血性红斑，颜色呈玫瑰红色（见图 1），压之褪色，仅持续 1～2 天，常不引起患者注意。

图 1. 红色小斑点（图源：Mulloly 等 2010）

少数患者的玫瑰疹消退后遗留色素减退斑，称为梅毒性白斑，好发于深肤色者颈部（称为维纳斯项链）、肩和背部。

2. 丘疹性梅毒疹  

好发部位与玫瑰疹相同，但累及面部和掌跖。典型损害为圆形红褐色扁平丘疹，表面光滑，边缘领圈状脱屑（见图 2）。丘疹性梅毒疹的形态学变异大，还可表现为苔藓样（见图 3）、环状（见图 4）、银屑病样、花伞形、雅司样等损害。

图 2. 躯干和手掌丘疹鳞屑性损害（图源：Dylewski 等 2007）

图 3. 颈、腕和胫前多发性紫红色多角形扁平丘疹（Balagula 等 2014）

图 4. 环状损害（图源：Mulloly 等 2010）

甲板和甲周也可受累，甲板改变包括甲横沟、甲凹点、甲分离和甲弯曲（见图 5），甲周损害为梅毒性甲沟炎。

图 5. 一例伴有 HIV 的梅毒患者出现甲横沟和甲剥离（图源：Fusta 等 2017）

扁平湿疣（Condyloma latum）好发于女阴、肛周和会阴，由扁平丘疹融合成宽阔的斑块，境界清，表面糜烂，覆盖有灰白色粘性渗出物（见图 6），含有大量梅毒螺旋体，传染性强。

图 6. 肛周扁平湿疣（图源：Mulloly 等 2010）

3. 结节

以结节损害为特征的二期梅毒疹少见，表现为红色或紫红色结节和斑块（见图 7），有时可模仿假性淋巴瘤。

图 7. 左上唇（A）和躯干（B）暗红色非触痛性结节（图源：Tsai 等 2007）

4. 脓疱  

有些丘疹性梅毒疹患者的鼻部和前额可出现少量脓疱和结痂。

恶性梅毒（Lues maligna）好发于面部、躯干和四肢，脓疱破裂后形成深在性硬下疳样溃疡，伴有严重的全身症状，愈后遗留瘢痕（见图 8）。

图 8. 一例伴有 HIV 的恶性梅毒患者右足（A）和左侧胸（B）溃疡伴渗出，边缘隆起结痂（图源：Johnson 等 2017）

蛎壳样梅毒（Rupial syphilis）由巨大的脓疱形成，脓疱破溃后形成溃疡，覆盖粗糙的多层厚痂，形似牡蛎壳。

5. 毛囊性梅毒疹  

毛囊性梅毒疹表现为围绕毛囊和汗腺开口的圆锥形丘疹，色素沉着，瘙痒明显。当头皮、胡须区和眉部受累时表现为虫蚀状、弥漫性小片脱发，有特征性（见图 9）。

图9. 弥漫性斑片状脱发，虫蚀样外观（图源：Balagula 等 2014）

6. 粘膜斑 

好发于唇、口腔、扁桃体和咽喉，初为略隆起的圆形或椭圆形斑，覆有灰白色薄膜，擦去薄膜可见糜烂面（见图 10），损害可融合。肛门生殖器部位的粘膜损害更常见于女性小阴唇和宫颈。

图 10. 口腔粘膜糜烂（图源：Mulloly 等 2010）

7. 淋巴结肿大

全身淋巴结肿大的二期梅毒的特征之一，最常累及腹股沟、枕骨下、颈部、耳后（见图 11）和肘淋巴结，散在分布，无痛，不化脓。

图 11. 斑丘疹伴耳后淋巴结肿大（图源：Mulloly 等 2010）

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参考文献

[1] Dylewski J, Duong M. The rash of secondary syphilis. CMAJ, 2007, 176(1):33-35.

[2] Mulloly C, Higgins SP. Secondary syphilis: the classical triad of skin rash, mucosal ulceration and lymphadenopathy. Int J STD AIDS, 2010, 21(8):537-545.

[3] BalagulaY, Mattei PL, Wisco OJ, et al. The great imitator revisited: the spectrum of atypical cutaneous manifestations of secondary syphilis. Int J Dermatol, 2014, 53(12):1434-1441.

[4] Tsai KY, Brenn T, Werchiak AE. Nodular presentation of secondary syphilis. J Am Acad Dermatol, 2007, 57(2): S57-58.

[5] Fusta X, Morgado-Carrsco D, Mascaro JM. Image Gallery: Nail involvement in syphilis: the great forgotten. Br J Dermatol, 2017, 177(4): e158.

[6] Johnson RA, Spivak AM. Lues Maligna. Open Forum Infect Dis, 2017, 4(3): ofx139.