指南解读丨高尿酸血症 & 痛风各阶段怎么治？如何用药？这篇最新指南讲透了！

前言：

高血压是高尿酸血症和痛风的第一大共患病，肾脏损害排名第二，同时高尿酸血症又是导致糖尿病发生的重要危险因素之一^[1]。近年来我国高尿酸血症呈上升和年轻化趋势，据《2021中国高尿酸及痛风趋势白皮书》线上用户调研显示，18~35 岁年轻高尿酸血症及痛风患者占比近 60%^[2]，对于高尿酸血症患者而言，若未接受治疗，5 年后可出现痛风石的比例为 12% ，20 年后出现痛风石的比例为 55%^[3]。

尽管目前临床上对高尿酸血症和痛风有一定认识，但该疾病控制并不理想^[4]，亟需更有效的解决方法和临床指导意见。2022 年 1 月亚太风湿病学联盟协会（APLAR）对痛风治疗指南（简称 APLAR 指南）进行了更新。

【点击阅读详情】2021 亚太风湿病学联盟协会临床实践指南：痛风的治疗解读

重视早期疾病监测，及早控制患者病情

高尿酸血症的高危因素主要包括高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、以及以静坐为主要生活方式的人群。对于具备高危因素的人群，建议进行定期筛查，监测血尿酸水平，提高早期诊断率^[5]。值得注意的是，首次检查血尿酸正常，并不能轻易排除痛风及高尿酸血症的可能^[6]，重视血尿酸监测，提高患者早期发现率，至关重要。

高尿酸血症 & 痛风不同阶段的临床诊疗推荐要点

APLAR 指南更新基于最新循证证据，针对痛风的不同阶段，包括无症状高尿酸血症、痛风急性发作、痛风缓解期、合并并发症的痛风，以及临床中常见的 20 个诊疗疑问（如无症状高尿酸血症的治疗、痛风急性发作的治疗、起始降尿酸治疗如何预防急性发作、降尿酸治疗、难治性痛风的治疗等^[4]），给出 22 条诊疗建议，内容涉及非药物治疗和药物治疗，强调痛风管理应秉持整体原则，以解决上述临床疑问。

● 无症状高尿酸血症的治疗^[4]

在合并高血压的无症状高尿酸血症患者中，反对进行降尿酸治疗（强推荐；证据信度：极低）。

一项多中心的随机对照研究表明，对于合并高血压的无症状高尿酸血症老年患者，与标准治疗相比，降尿酸治疗对心肾疾病、全因死亡、脑血管疾病、非致死性冠心病的发生风险无影响。同时，降尿酸治疗所用的别嘌醇等药物，会引起药物不良反应，也会造成的治疗费用的增加，因此 APLAR 指南作出上述推荐。

另外，对于合并 CKD 的无症状高尿酸血症患者，也无充分的证据推荐或反对降尿酸治疗，以降低死亡风险和主要急性心血管事件风险，阻止终末期肾病进展。

● 痛风急性发作治疗^[4,7,8]

与 2020 年美国风湿病学会（ACR）指南推荐一致，APLAR 指南推荐将秋水仙碱、非甾体抗炎药（NSAIDs）和全身性糖皮质激素作为痛风急性期缓解疼痛的一线治疗（强推荐；证据信度：中等）。

其中秋水仙碱性主张采用低剂量方案（1.5～1.8 mg/d），秋水仙碱高剂量方案（ 4.5～4.8 mg/d）不仅不能增加疗效，还带来诸多不良反应。且尚无充足的证据推荐或反对关节腔注射糖皮质激素以减少疼痛。

与 APLAR 指南推荐不同，为防止激素滥用及反复使用增加痛风石的发生率，2019 版《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》将糖皮质激素推荐为二线镇痛药物。

● 起始降尿酸治疗如何预防急性发作^[4,7]

由于痛风患者开始服用降尿酸药物后，会带来血尿酸水平的波动，进而引起的关节内外的痛风石或尿酸盐结晶溶解，导致痛风性关节炎反复发作。

APLAR 指南仍推荐低剂量秋水仙碱作为起始降尿酸治疗后痛风发作的预防治疗（强推荐；证据信度：低），不能耐受者或秋水仙碱有禁忌症，可将 NSAIDs 作为二线预防药物（弱推荐；证据信度：极低）尚无充足的证据推荐或反对将全身性糖皮质激素作为预防痛风发作的药物。

● 降尿酸药物治疗^[4,7,9,10]

痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机何在？目前各个循证研究推荐降尿酸治疗的血尿酸切点并不完全相同。APLAR 指南指出，一旦血尿酸 ＞ 9 mg/dl（534 µmol/L），患者痛风发作的可能性最高，因此建议新诊断的痛风患者如血尿酸 ＞ 9 mg/dl（534 µmol/L），即可起始降尿酸药物治疗（弱推荐；证据信度：极低）。

与此不同的是，中国指南推荐的痛风患者降尿酸药物的使用时机则更细化，需要根据血尿酸水平及合并症来确定：建议痛风患者血尿酸 ≥ 480 µmol/L 时，开始进行降尿酸药物治疗；血尿酸 ≥ 420 µmol/L 且合并下列任何情况之一时起始降尿酸药物治疗：痛风发作次数 ≥ 2 次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病等。

需要指出的是，痛风急性发作完全缓解后 2～4 周开始降尿酸药物治疗，正在服用降尿酸药物的痛风急性发作患者，不建议停用降尿酸药物。

降尿酸药物包括黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌醇和非布司他）以及促尿酸排泄药（苯溴马隆），在中国均被推荐为降尿酸治疗的一线用药。别嘌醇引发的超敏反应值得关注，一旦发生，致死率高达 30%。别嘌醇超敏反应的发生与 HLA-Ｂ∗5801 存在明显相关。因此 APLAR 指南推荐在起始别嘌醇之前进行 HLA-Ｂ∗5801 基因检测（弱推荐；证据信度：极低）。

降尿酸治疗期间，注重患者血尿酸水平监测，及时评估达标状况，对于患者的用药策略调整至关重要。比如别嘌醇治疗后建议每 2 周监测血尿酸水平，非布司他在起始治疗 2 周后就应监测血尿酸水平，评估是否达标。通过尿酸仪监测血尿酸，是居家监测的重要手段。

● 痛风石和难治性痛风的治疗^[4,5,7]

将血尿酸控制在 300 µmol/L 以下有利于痛风石的溶解。对于痛风石患者，APLAR 指南推荐使用黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌醇和非布司他）降尿酸治疗以促进痛风石溶解（强推荐；证据信度：低）。

难治性痛风也是临床中的治疗难点。其定义为：

￭ 血尿酸 ≥ 480 µmol/L；

￭ 存在下列至少一条：（a）在过去 18 个月，痛风发作 3 次以上；（b）至少 1 个痛风石；持续性关节疼痛或者影像学显示痛风相关的关节损伤；

￭ 别嘌醇治疗存在禁忌，或使用最大剂量别嘌醇治疗 3 个月以上时血尿酸仍不达标者.

难治性痛风的治疗原则主要包括两点：降低血尿酸水平和改善临床症状。在降低血尿酸水平方面，难治性痛风患者如对黄嘌呤氧化酶抑制剂无反应，建议使用聚乙二醇重组尿酸酶制剂普瑞凯希促进尿酸达标和预防痛风发作（弱推荐；证据信度：中等）。该药对大部分难治性痛风有较好的疗效，且其药代动力学不受年龄、性别、体重和肌酐清除率的影响。

● 非药物治疗^[4]

限制酒精摄入、减重可降低血尿酸水平，预防痛风发作。

总结：

高尿酸血症和痛风发生明显增加高血压、CKD、糖尿病发病率，对于高危人群，通过及时定期监测血尿酸，提高疾病的早期诊断率。APLAR 临床实践指南反对合并高血压的无症状高尿酸血症患者进行降尿酸治疗，建议痛风患者进行药物治疗和非药物治疗，其中降尿酸药物治疗时机应根据血尿酸水平确定，用药后注意血尿酸水平的监测，以便调整治疗方案，将血尿酸控制在 300 µmol/L 以下有利于痛风石的溶解。

参考文献

[1]. 黄叶飞, 等. 高尿酸血症/痛风患者实践指南. 中华内科杂志, 2020, 59 (07): 519-527.

[2]《2021中国高尿酸及痛风趋势白皮书》

[3]. 张学武. 痛风的规范化诊治迫在眉睫. 北京大学学报：医学版, 2012, 44(2):3.

[4]. Lorenzo JPP, Sollano MHMZ, Salido EO, et al. 2021 Asia-Pacific League of Associations for Rheumatology clinical practice guideline for treatment of gout. Int J Rheum Dis, 2022, 25(1):7-20.

[5]. 中华医学会内分泌学分会. 高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识. 中华内分泌代谢杂志, 2013, 29(011):913-920.

[6]. 江雅平, 刘德洪, 徐国宾. 血尿酸测定与高尿酸血症. 临床检验杂志, 2012, 30(4):3.

[7]. 中华医学会内分泌学分会.中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019).中华内分泌代谢杂志,2020,036(001):1-13.

[8]. John D, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout.Arthritis & Rheumatology, 2020, 72(6):879-895.

[9]. 别嘌醇片说明书

[10]. 非布司他说明书

@丁香通讯员