以头晕伴行走不稳为表现深感觉障碍一例

庞某某，男，68岁，2022年02月28日入院

主诉：头晕伴行走不稳6月，加重10天。

现病史：6月前无明显原因出现头晕，偶有眩晕，视物上下跳动，伴步行不稳，走路踩棉花感，摇摇晃晃，似晕船般，天黑或灭灯后更明显，伴局部头顶部痛2次，感恶心，未呕吐，间断感舌强，言语不清，伴上腹部胀满不适，饮食差，便秘，全身无力。10余天上述症状加重，感心慌气短，伴流口水，无饮水呛咳，无视物下降，伴复视，无吞咽困难，今急送我院急诊，行心电图检查示：1.窦性心律 2.ST Ⅱ Ⅲ AVF V1-V2上移。行头颅CT检查示：1.双侧基底节区腔梗 2.增龄性脑萎缩，急诊以“眩晕症”收住院。平素精神食纳可，夜休可，大小便规律外观正常，体重无明显变化。

既往史：“胃溃疡”病史5年余，间断治疗，近1年体重下降10公斤。否认“高血压，冠心病，糖尿病”等慢性病史。否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史。无其他重大外伤及手术史，无药物及食物过敏史。无输血史，预防接种史不详。

个人史：生居本地，否认外地及疫区久居史，生活规律，吸烟史40余年，10支/天，无其他特殊不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健。

家族史：家族中无特殊遗传、传染病史可记载。

查体：T 36.5℃    P 82次/分     R 20次/分      BP 140/100mmHg，心肺腹查体未见明显异常。

神经系统查体：神志清楚，言语流利，双侧额纹对称，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏。双眼球向各方向运动自如，双眼可见水平眼震。眼裂相等，皱眉对称。双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，软腭活动可，悬雍垂居中，伸舌不偏，无舌肌震颤，吞咽良好，咽反射正常。四肢轻瘫试验阳性，四肢肌张力增高，右侧浅感觉减退，骶髂关节以下深感觉减退，四肢末梢可见袜套样感觉异常，双侧膝腱（+）、跟腱反射（-）。双侧Babinski征阴性，Chaddock征阴性。颈软，无抵抗，克氏征（-），共济运动：双侧指鼻试验、跟膝胫试验基本稳准，闭目难立征阳性。

辅助检查：心电图示：1.窦性心律2.ST Ⅱ Ⅲ Avf V1 V2上移。

头颅MRI+MRA：1、多发腔隙性脑梗塞，多发软化灶形成。脑白质脱髓鞘，增龄性脑萎缩。2、双侧颈内动脉管壁不光整，双侧大脑前、中、后动脉管壁僵硬，分支减少，符合：动脉硬化。右侧胚胎型大脑后动脉。

胸部CT平扫+三维重建示：1、慢支肺气肿，肺大泡，双肺多发条索影，右肺中叶微小实性结节灶。建议随诊。2、扫及肝脏多发囊肿。

胸椎MRI示：1、胸1-2、2-3、3-4、4-5、5-6、6-7、7-8、8-9、9-10椎间盘变性。2、胸4-腰1椎体骨质增生，骨质疏松。3、胸7椎体内异常信号影考虑：血管瘤，

四肢肌电图/诱发电位示：四肢周围神经感觉支重度病损2.四肢体感诱发电位异常，双上肢正中神经，双下肢胫神经F波出现率，平均潜伏期大致正常，四肢F波大致正常。

贫血三项未见明显异常。

二线副主任医师查房分析：定位：脊髓后索及周围神经，依据：步行不稳，走路踩棉感，摇摇晃晃，似晕船般，天黑或灭灯后更明显，定性：神经系统变性疾病，依据：老年男性，隐匿性起病，缓慢进展，步行不稳，双脚踩棉花感，摇摇晃晃，似晕船般，天黑或灭灯后更明显，四肢轻瘫试验阳性，四肢肌张力增高，右侧浅感觉减退，骶髂关节以下深感觉减退，双侧膝腱（+）、跟腱反射（—）。双侧Babinski征阴性，Chaddock征阴性。共济运动：双侧指鼻试验及跟膝胫试验基本稳准，闭目难立征阳性，头颅磁共振排除脑出血及新发梗死，头晕伴行走不稳待查 脊髓亚急性联合变性？依据：步行不稳，左路踩棉花感，摇摇晃晃，似晕船般，天黑或灭灯后更明显；周围神经损害？依据：四肢末梢可见袜套样感觉异常；后循环缺血 依据：头晕，偶有眩晕，视物上下跳动，步行不稳，伴复视，双眼可见水平眼震 ；综上所述考虑诊断：1.头晕伴行走不稳待查 脊髓亚急性联合变性？2.周围神经损害？3.后循环缺血 4.冠心病 不稳定型心绞痛 心功能II级。鉴别诊断：1.脊髓压迫症：脊髓压迫症：多有神经根痛和感觉障碍平面。脑脊液动力学试验呈部分梗阻或完全梗阻，脑脊液蛋白升高，椎管造影及MRI检查可作鉴别 2.脊髓空洞症：慢性进行性脊髓疾病，病变多位位于颈髓，亦可累及延髓，典型临床表现间断性分离性感觉障碍，病变节段支配区肌萎缩及营养障碍，可作鉴别。3.多发性硬化：亚急性起病，可有慢性缓解复发复发交替的病史，一般不伴有对称性周围神经受损，可除外。二线主任医师查房指示：1.患者晕伴行走不稳待查进一步行胸椎磁共振检查，明确是否存在脊髓后索病变，进一步行贫血三项检查排除由维生素B12及叶酸片引起脊髓亚急性联合变性；2.追问病史，患者近1年体重减轻10公斤结合胃溃疡病史进一步行肿瘤四项，胸部CT及胃镜检查排除恶性肿瘤引起的副瘤综合症3.进一步行肌电图及肌电图F波检查排除慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根性神经病；3.多发腔隙性脑梗塞给予拜阿司匹林100mg抗血小板治疗，给予阿托伐他汀钙片调脂稳斑治疗，继续给予改善循环，营养神经，支持对症治疗，告知患者及家属步行不稳，以夜间为著，需留陪人及注意跌倒。  

二线主任医师查房分析：1.老年男性，吸烟病史，头晕，偶有眩晕，视物上下跳动，步行不稳，伴复视，双眼可见水平眼震考虑后循环缺血。2.患者行走不稳，隐匿性起病，缓慢进展，步行不稳，走路踩棉花感，摇摇晃晃，似晕船般，天黑或灭灯后更明显，四肢麻木及双下肢无力，四肢轻瘫试验阳性，四肢肌张力增高，右侧浅感觉减退，骶髂关节以下深感觉减退，四肢末梢可见袜套样感觉异常，双侧膝腱（+）、跟腱反射（—）。双侧Babinski征阴性，Chaddock征阴性。共济运动：双侧指鼻试验及跟膝胫试验基本稳准，闭目难立征阳性，头颅磁共振排除脑出血及新发梗死考虑 2.多发性周围神经炎？3.冠心病 不稳定型心绞痛 心功能II级 5.颈椎病 6.肝多发囊肿 7.慢支肺气肿 8.腰椎间盘突出 9.胸椎血管瘤，鉴别诊断：1.低血糖症：多有糖尿病使用降糖药物病史，出现出冷汗、心慌、饥饿感、全身乏困无力等，随机血糖可助鉴别。2.脑干梗死：多有高血压病、糖尿病、血脂异常等脑血管病危险因素，呈持续性眩晕或头晕，多明显颅神经受累、交叉性瘫、共济失调、锥体征阳性等，病史及查体不支持，暂不排除。二线主任医师指示：1.后循环缺血进一步加重易形成脑干或小脑梗死而危及生命，告病重，患者年龄大，脑血管病危险因素多，住院期间可能合并脑卒中（出血及梗死），严重者脑疝形成而危及生命。暂给改善微循环、脑保护、抗血小板聚集、他汀稳定斑块、等对症支持治疗。2.患者头晕伴行走不稳半年结合贫血三项未见明显异常暂不考虑脊髓亚急性联合变性。3.四肢末梢可见袜套样感觉异常结合肌电图及F波检查考虑轴突病变，进一步行腰椎穿刺排除慢性格林巴利综合征。4.进一步行胃镜检查排除副瘤综合征。5.继续给予改善循环，营养神经，支持对症治疗。 

2022年03月05日科室病例讨论总结：

患者经诊断性肌注B族维生素1周后未见好转。考虑到激素不良反应，患者及家属拒绝使用激素诊断性治疗。

烦请各位战友指导，明确诊断。