癌症患者如何预防静脉血栓？ —— 《美国临床肿瘤学会癌症患者静脉血栓栓塞临床防治指

【67】癌症患者如何预防静脉血栓？ —— 《美国临床肿瘤学会癌症患者静脉血栓栓塞临床防治指南》最新内容节选

作者：中国医学论坛报，肿瘤周刊2021年4月01日B1版.pdf

提要：

1，住院的癌症患者是否应接受抗凝治疗来预防VTE？

没有出血或其他禁忌证，应给予药物性血栓预防治疗；

接受干细胞、骨髓移植的患者，不应向其提供药物性血栓预防。

2，未住院的癌症患者，是否应在全身化疗期间接受抗凝治疗来预防VTE？

不应向所有门诊就诊的癌症患者提供常规的药物性血栓预防治疗。

门诊就诊的VTE高危的癌症患者，可提供阿哌沙班、利伐沙班或低分子量肝素（LMWH）的血栓预防治疗；告知相对利弊；

3，未确诊VTE的癌症患者，是否应接受抗凝药物以提高生存率？

不推荐；

4，接受手术的癌症患者，围手术期是否应接受VTE预防治疗？

排除高出血风险或其他禁忌证，所有接受重大手术干预的恶性肿瘤患者，均应给予药物性血栓预防治疗；

5，如何看待癌症患者的VTE的风险预测和风险认知？

个体和环境之间的VTE风险存在显著差异；风险评估；

6，对于已经出现VTE的患者，预防复发的最佳治疗方法是什么？

初始抗凝；LMWH、UFH、丰达帕林克斯或利伐沙班；

长期（≥6个月）抗凝，首选LMWH、埃多沙班或利伐沙班，其疗效较维生素K拮抗剂（VKAs）更好；

口服抗凝剂（DOACs）的使用会增加大出血的风险，特别是在消化道肿瘤和潜在的泌尿生殖系统恶性肿瘤。

全文：

包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）在内的静脉血栓栓塞（VTE）是癌症患者死亡的重要原因之一。癌症患者较非癌症患者更容易发生VTE，且VTE治疗过程中复发率更高，出血概率更大。近日，《临床肿瘤学杂志》（JCO）发布了《美国临床肿瘤学会（ASCO）癌症患者静脉血栓栓塞临床防治指南》的最新版本，为癌症患者的VTE预防和治疗提供了最新建议。2007年，ASCO首次发布了此指南，历经2013年、2015年两次更新，当前更新的版本在之前的版本中，作出了进一步调整。本报特将该指南当中归纳的主要问题呈现如下，以飨读者。

住院的癌症患者是否应接受抗凝治疗来预防VTE？

在没有出血或其他禁忌证的情况下，对于患有活动性恶性肿瘤、急性内科疾病或行动不便的住院患者，应给予药物性血栓预防治疗。

（类型：循证；证据质量：中；推荐强度：中）

在没有出血或其他禁忌证的情况下，对于无其他危险因素的活动性恶性肿瘤住院患者，可向其提供药物性血栓预防治疗。

（类型：循证；证据质量：低；建议强度：中）

提供常规的药物性血栓预防不应局限于因小手术或化疗输液而入院的患者。而对于接受干细胞、骨髓移植的患者，不应向其提供药物性血栓预防。

（类型：非正式共识；证据质量：不足；建议强度：中）

对于未住院的癌症患者，是否应在全身化疗期间接受抗凝治疗来预防VTE？

不应向所有门诊就诊的癌症患者提供常规的药物性血栓预防治疗。

（类型：循证；证据质量：中~高；推荐强度：强）

对于门诊就诊的VTE高危的癌症患者（开始新的全身化疗方案前，Khorana评分≥2分），当其无明显出血风险因素，且无药物相互作用时，可提供阿哌沙班、利伐沙班或低分子量肝素（LMWH）的血栓预防治疗。同时，应告知患者该类血栓预防治疗方案的相对利弊、药物花费以及持续时间。

（类型：循证；证据质量：阿哌沙班和利伐沙班为中~高，LMWH为中；建议强度：中）

多发性骨髓瘤患者会接受以沙利度胺或来那度胺为主的治疗，同时接受化疗和（或）地塞米松治疗。对于此类患者，应给予药物性血栓预防治疗，低风险患者使用阿司匹林或LMWH，高风险患者使用LMWH。

（类型：循证；证据质量：中；建议强度：强）

对于未确诊VTE的癌症患者，是否应接受抗凝药物以提高生存率？

对于无VTE的癌症患者，不推荐使用抗凝药物来提高生存率。

（类型：循证；证据质量：高；推荐强度：强）

对于接受手术的癌症患者，围手术期是否应接受VTE预防治疗？

排除正在活动性出血、具有高出血风险或其他禁忌证的患者后，所有接受重大手术干预的恶性肿瘤患者，均应给予药物性血栓预防治疗，可使用未分馏肝素（UFH）或LMWH。

（类型：循证；证据质量：高；推荐强度：强）

预防性治疗应在术前即开始。

（类型：循证；证据质量：中；建议强度：中）

如无活动性出血或高出血风险等禁忌证，药物性血栓预防则为主要方法，机械性血栓预防可与之联合，但不推荐机械性血栓预防作为预防VTE的单一疗法。

（类型：循证；证据质量：中；建议强度：强）

药物性血栓预防和机械性血栓预防的联合方案可能会提高疗效，尤其是在高危静脉血栓患者中。

（类型：循证；证据质量：中；建议强度：中）

对于接受大手术的癌症患者，药物性血栓预防治疗应持续至少7～10天。对于因癌症而接受大型开腹、腹腔镜腹部或盆腔手术的患者，如具有高危特征（活动受限、肥胖、VTE病史，或有额外的危险因素），建议在术后用LMWH延长预防时间达4周。对于接受风险较低手术的患者，应根据具体情况决定适当的血栓预防时间。

（类型：循证；证据质量：高；建议强度：中~强）

如何看待癌症患者的VTE的风险预测和风险认知？

对于癌症患者来说，个体和环境之间的VTE风险存在显著差异。癌症患者应在初诊以及之后都定期评估VTE风险，特别是在开始全身性抗肿瘤治疗时或住院期间。包括生物标志物或肿瘤部位在内的个人风险因素并不能完全确定癌症患者是否为VTE高风险。对于非住院的接受系统性治疗的实体瘤患者，可以根据有效的风险评估方法（Khorana评分）进行风险评估。

（类型：循证；证据质量：中；推荐强度：强）

肿瘤专家和肿瘤团队成员应教育患者重视VTE，特别是在高风险的环境下，如大手术、住院期间和接受系统性抗肿瘤治疗时。

（类型：非正式共识；证据质量：不充分；建议强度：强）

对于已经出现VTE的患者，预防复发的最佳治疗方法是什么？

初始抗凝治疗方案可能涉及药物为：LMWH、UFH、丰达帕林克斯或利伐沙班。对于新发的VTE且无严重肾功能损害（肌酐清除率<30 ml/min）的癌症患者，在初始为期5~10天的肠外抗凝治疗时，LMWH优于UFH。

（类型：循证；证据质量：高；推荐强度：强）

对于长期（≥6个月）抗凝，首选LMWH、埃多沙班或利伐沙班，其疗效较维生素K拮抗剂（VKAs）更好。但在LMWH或直接口服抗凝剂（DOACs）无法使用时，可使用VKAs。DOACs的使用会增加大出血的风险，特别是在消化道肿瘤和潜在的泌尿生殖系统恶性肿瘤中。另外，当有其他黏膜出血高风险的情况时，也应谨慎使用DOACs。使用DOACs前应检查药物间的相互作用。

（类型：循证；证据质量：高；建议强度：强）

对特定的活动期癌症患者（如出现转移性疾病或接受化疗），应给予超过6个月的初始LMWH、DOACs或VKAs抗凝治疗。超过6个月的抗凝治疗需要间歇性评估，以确保持续的最佳风险-收益比。

（类型：非正式共识；证据质量：低；建议强度：弱~中）

根据专家意见，鉴于缺乏随机试验数据、短期获益不确定，同时越来越多的证据表明滤器具有长期危害，对于已有血栓者或初次慢性血栓形成的患者（VTE诊断超过4周前）以及具有抗凝治疗短期禁忌证的患者（如手术）,不应提供腔静脉滤器插入。因其长期危害性，滤器也不具有PE或DVT的初级预防或预防作用。如认定血栓可能危及生命，则可在急性治疗期（4周内发生VTE）向具有抗凝治疗绝对禁忌证的患者提供滤器插入。更多证据需要进一步研究。

（类型：非正式共识；证据质量：低~中；建议强度：中）

腔静脉滤器插入可作为抗凝治疗的辅助手段。对于血栓进展（复发性VTE或现有血栓进展）的患者，即使已进行最佳抗凝治疗，仍可将腔静脉滤器插入作为辅助手段。此为专家小组意见，但该辅助手段无生存改善，短期获益有限，且更多证据表明导致VTE的长期风险增加。

（类型：非正式共识；证据质量：低；建议强度：中）

对于原发或转移性中枢神经系统恶性肿瘤并已确诊VTE的患者，应提供与其他癌症患者一样的抗凝治疗，尽管在选择药物和选择最获益人群方面仍存在不确定性。

（类型：非正式共识；证据质量：低；建议强度：中）

发生PE和DVT的患者与有症状的VTE癌症患者临床结局相似，因此，应以与有症状的VTE癌症患者相同的方式进行治疗。

（类型：非正式共识；证据质量：低；建议强度：中）

对偶然诊断出的孤立的亚段性PE、脾脏或内脏静脉血栓的治疗应逐个进行，并考虑抗凝的潜在利弊。

（类型：非正式共识；证据质量：不足；建议强度：中）

 （王淳 整理）

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