病例腔隙性脑梗死患者三天内肢体偏瘫加重

患者卢xx

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，女， 65岁。因“右肢活动不利7年，加重伴言语含糊3天”入院。 病例特点。 （1）临床表现：患者及其家属诉7年前无明显诱因突然出现右肢活动不利，随即意识障碍， 在县人民医院诊断为“脑出血”，经治疗后苏醒，遗留有右肢活动不利，可自行驻杖行走，3天 前上述症状加重伴言语含糊，在家未做特殊处理，症状无明显好转，为改善症状，寻求中西医结 合治疗，遂于今日来院就诊，门诊头颅CT示：1、左侧基底节区低密度影，考虑软化灶；2、双侧 基底节区及辐射冠区腔隙性脑梗塞； 3、脑白质疏松症；4、脑萎缩。遂以“中风”收入我科，症 见：患者右肢活动不利，言语含糊、头昏、头痛，时有头晕，伴肢体麻木感，偶有胸闷，稍咳 嗽、咳痰，病后饮食、睡眠尚可，大小便正常。 （2）既往史：既往有“脑梗死、高血压、2型糖尿病”等病史，最高血压200/110mmHg,一真 未规律口服降压药治疗，否认“肝炎、结核”等传染病病史，无手术、外伤史及输血史。否认药 物及食物过敏史。症见：患者右肢活动不利，言语含糊、头昏、头痛，时有头晕，伴肢体麻木感，偶有胸闷， 稍咳嗽、咳痰，病后饮食、睡眠尚可，大小便正常。 BP:191/105mmHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。心肺腹（-），右上肢近端肌力 3级，远端肌力1级，肌张力偏高。右下肢肌力2级，肌张力正常。左下肢肌力、肌张力正常，双 侧巴氏征（士）。 4、辅助检查：SPO2 98%。随机血糖：17.8mmo1儿。头颅CT示：1、左侧基底节区低密度影，考虑 软化灶；2、双侧基底节区及辐射冠区腔隙性脑梗塞；3、脑白质疏松症；4、脑萎缩。入院后治疗予以脱水护脑、改善侧枝 循环、抗血小板聚集、控制血压、血糖、预防感染等支持对症处理 。2022.03.13症见：患者右肢偏瘫，言语含糊，头昏、头 痛，时有头晕，伴肢体麻木感，偶有胸闷，咳嗽、咳痰，喉中痰鸣，伴吞咽反呛，饮食、睡眠尚 可，大小便正常。3、BP:153/96mmHg,双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。双肺呼吸音 粗，可闻及少许啰音。心腹（-），右肢肌力0-1级，肌张力正常。左下肢肌力0-1级，左上肢2-3 级，肌张力偏低，右侧巴氏征（+）。 4、辅助检查：心电图：1、窦性心 律；2、心肌缺血。2022.03.13复查头颅+胸部cT示：1、双侧基底节多发腔隙性脑梗塞；2、脑萎缩； 3、脑白质病。4.左侧基底节区脑软化灶；建议短期复查。5.支气管炎，建议治疗后复查。肾功 能：UA 349.00umol/儿。GLU 19.65mmol/L。肝功能：GLO 31. 9g/L。心肌酶谱、电解质、血常规 未见明显异常。2022.03.15患者四肢无力，嗜睡状，呼之有反应，言语含糊，时有发热，呼吸稍快，偶有胸闷，咳嗽、咳痰，喉中痰鸣。胃管通畅，睡眠尚可，大小便正常。查体：BP:153/92mmHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。伸舌短绌，R： 30次/分，双肺呼吸音粗，可闻及痰 鸣音及少许啰音。心率114次/分，律齐，无杂音。腹（一），右肢肌力0-1级，肌张力正常。左下 肢肌力0-1级，左上肢1级，肌张力偏低，右侧巴氏征（+）。辅助检查：1、左侧基底节区软化 灶：建议短期复查； 2、双侧基底节多发腔隙性脑梗塞；3、脑萎缩；4、脑白质病：5、慢性支 气管炎，请结合临床。（建议结合临床MRT检查）血常规：白细胞 11.96*10^9/L，中性粒细胞9.65*10^9/L，中性粒细胞比率80.74%。红细胞5.77*10^12/。目前诊断:1、多发腔隙性脑梗死；2、高血压3级 极高危；3、2型糖尿病；4、肺部感染。进一步明确患者诊断，及相关治疗。