“清创”是骨科医生基本功——1例严重开放性膝关节损伤的治疗过程。

对于严重膝关节开放性骨折脱位+皮肤撕脱伴污染，术后感染风险大，并且一旦膝关节感染，不管是治疗难度，还是后期膝关节功能，对患者来说都是灾难性的打击。

分享1例持续回访6年的膝关节开放性骨折病例，希望能得到创伤骨科的老师们的关注讨论和思考。

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患者：女

年龄：31岁

入院时间：2016.06.19     

(记住这个时间点，要考)

主诉：车祸致膝关节出血、疼痛、活动受限1.5小时。

简要病史：1.5小时前骑摩托车和闺蜜上街赶集，乡间小路途中与小货车相撞，翻滚后跌落路边深沟，旁边即是中原大地几万亩正在收割的麦田，沟内堆满粉碎的秸秆、麦壳、麦芒（当时正值中原麦收季节，收割机粉碎的的秸秆，因为禁烧，全部堆放在路边沟壕，中原人和北方人应该可以脑补此景象，南方人可能无法想象此画面），当地120简单包扎后后送入院。

查体：右膝关节皮肤大面积撕脱，关节开放，骨外露，创面内大量麦壳、麦芒、麦子以及杂草样异物。远端足背动脉搏动良好，神经检查无明显异常。（左锁骨，左手，双足查体略。）

入院时X线和CT因为医院搬迁，Pacs系统的更新迭代，导致没有找到当时X线。

下图是术中清创了2遍以后拍的照片，第3.4张图还能看到外侧的麦壳。

仅专业人士可见

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术中诊断：（如下图）

术中处理：

1，地毯式彻底清创3遍

2，大量生理盐水冲洗，10000ml

3，固定髌骨骨折，克氏针+环扎+空心钉。（骨折类型不太适合张力带）

4，胫骨外髁骨折克氏针固定

5，闭合创面，置VSD引流管。

6，左侧锁骨切开复位钢板固定

7，其余部位的损伤简单消毒包扎。

结局：

一期创面愈合

撕脱皮肤成活

无感染

石膏固定4周

2016.07.25出院

一共住院36天

出院时X线：

嘱患者院外适当膝关节功能锻炼

预防关节僵硬

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2016.10.18，来院复查

行走可以，无法下蹲

膝关节僵硬

主动活动范围10～30度

被动活动范围5～40度

入院行康复锻炼

2016.10.27

锻炼9天

膝关节主动活动度10～50度

效果不明显

因患者特别年轻（31岁）

对膝关节功能要求特别高

遂建议患者行关节松解术

同时胫骨外侧髁内固定取出+髌骨螺钉取出

手术记录如下：粘连的一塌糊涂

术中松解后

被动活动5—130度

10.30，术后第3天

主动活动10～105

被动活动5～125度

11.10，住院22天

出院时

主动活动5～110度

被动活动5～125度

术后掰腿的痛苦此处省略1万个字

天天早晨一见到我就吓哭

幸亏患者坚强

坚持掰腿

CPM机力度不大

康复科患者不愿意去

就在病房每天给她掰腿掰两次

掰了19天

出院时复查：

锁骨术后不足4个月

已愈合，没取钢板

至于当时为何用这么短的板

也想不起来啥原因了

出院时膝关节屈曲达到正常。

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2018.03.20

第三次住院

取锁骨钢板，髌骨克氏针+钢丝

出院时膝关节活动度正常

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2022.03.11

术后6年

微信回访患者

膝关节外观

下蹲正常

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总结与思考：

1，本例严重污染，严重开放的膝关节外伤，不感染已经很难了。

2，彻底清创，是预防感染最重要的环节，而不是抗生素。彻底清创也是骨科医生的基本功！

清创原则：（来自开放性骨折诊断与治疗指南）

①重视患者全身情况，术前准备充分；

②尽早清洗、消毒伤口，清除异物，切除创缘坏死和失活组织，将污染的创口变成相对清洁创口；

③强调清创彻底，由清创经验丰富的高年资医生进行清创术，比强调6 h内进行清创对预后更重要

3，手术的最终目的是获得一个良好的关节功能，而不单纯是骨折愈合，不感染。

4，康复锻炼的重要性，手术结束并不代表治疗结束，不要忽视了患者的功能。

5，及时回访的必要性，持续回访6年，追踪，最终获得满意疗效。

6，康复锻炼无效时，及时手术松解的必要性。

7，松解后，早日锻炼，不能获得一个僵硬的关节，这不是患者所求，也不是医生所希望。

最后放一张福利图

给南方没有见过收麦的朋友