垂直切口上蒂法治疗乳房肥大的临床研究

中国美容医学. 2021,30(01)已发表

乳房肥大症，俗称巨乳症，是指乳房过度发育使乳房的体积过度增大。乳房肥大常伴有乳房下垂、肩背部酸痛、乳房间以及乳房下皱襞区湿疹皮炎，严重影响生活和工作，需要进行手术矫正。

笔者医院2017年5月-2019年6月，采用垂直切口上蒂法治疗乳房肥大56例（112侧），经6～18个月随访，效果确切。现报道如下。

1  资料和方法

1.1 临床资料：本组患者共56例（112侧），均为女性；年龄20～48岁；根据Lalardrie乳房肥大分度法^[1], 其中轻度 8例，中度 32例，重度 16例。本研究经重庆华美整形美容医院伦理委员会批准(2020-01)。

1.2 手术方法

1.2.1 术前设计：患者取站立位，以原乳头为中心画出直径为4.0的圆，作为新乳晕。用手托起乳房，至正常位置，设c 点为锁骨中点，n 点为新乳头的定位点，测量锁乳距离。根据乳房肥大下垂程度，确定新乳头的位置：轻度肥大下垂者新乳头位置为n 点沿锁乳线下移1.0cm；中度肥大下垂者新乳头位置为n 点沿锁乳线下移2.0cm；重度肥大下垂者新乳头位置为n 点沿锁乳线下移3.0cm。新乳头上方2cm处设计长约12cm的椭圆形弧线（相当于直径为4.ocm的新乳晕周长)，椭圆形弧线横径（相当于乳头乳晕皮瓣蒂部宽度）约6～8cm(原乳头上移距离：椭圆形弧线横径≈1～1.5倍)，作为新乳晕切口线（图1）。沿乳房下皱襞中点画垂线，将乳房向内上推移至外侧形态满意时，标出此垂线在乳房表面的延伸线；将乳房向外上推移至内侧形态满意时，标出此垂线在乳房表面的延伸线，将2条延伸线分别与新乳晕切口线两端相连，内外2条延伸线之间距离在5～8cm。根据乳房肥大下垂程度，在乳房下皱襞中点上方2～6cm出标记切口最低点，经该点向上画切口线，弧形连接内外2条延伸线。 

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图1 新乳头位置术前设计 A：用手托起乳房，至正常位置n 点，测量锁乳距离；B： 轻度肥大者新乳头位置为n 点沿锁乳线下移1.0cm；中度肥大者新乳头位置为n 点沿锁乳线下移2.0cm；重度肥大者新乳头位置为n 点沿锁乳线下移3.0cm；新乳头上方2cm处设计长约12cm的椭圆形弧线，椭圆形弧线横径约6～8cm。

1.2.2 术中操作（图2）：(1)全身麻醉成功后，术区常规消毒，铺巾，配制加入1:200000肾上腺素的0.25%利多卡因肿胀液。在标记的去表皮区域真皮内注入肿胀夜，其他区域在浅筋膜层及乳腺后注入肿胀夜。(2)去除蒂部新设计乳晕外的表皮，保留血供良好的真皮创面。(3)沿蒂部的内、外及下界垂直切开皮肤及腺体至胸大肌筋膜表面，将真皮腺体蒂进行乳腺下剥离，形成真皮腺体蒂，修薄其远端组织，保留约2cm厚。（4）适当去除乳房内、外侧及下中部的皮肤和腺体组织。(5) 将乳头乳晕真皮腺体蒂进行折叠并向上推移至新乳头乳晕的位置，缝合新乳晕设计线的两端，将原乳晕均匀缝合至新乳晕位置，固定乳头乳晕，自下而上对合内外侧乳腺，V-Y推进乳头乳晕复合瓣至适当位置，使乳腺塑型成锥体形状。（6）自下而上逐层关闭切口。（7）乳腺后放置负压引流管，乳房适当加压包扎。

图2 垂直切口上蒂法乳房缩小整形术示意图 A：切口设计；B：去除蒂部新设计乳晕外的表皮；C：切除的乳腺组织；D：对合内外侧乳腺；E：缝合腺体；F：缝合皮肤切口。

1.2.3 术后处理：术后给予预防感染、改善微循环等药物治疗，吸氧，观察乳头乳晕血运。术后第7～10天切口拆线。佩带塑形胸罩外固定。

1.3手术效果评价：术后6～12个月，评价手术效果。满意：术后双侧乳房基本对称，切口瘢痕不明显，患者和医师对术后效果均感满意。基本满意：术后双侧乳房轻度不对称，或切口瘢痕明显或增生，患者有抱怨情绪，但能接受手术效果，术者认为术后效果有不足之处，可行二期调整。不满意：术后双侧乳房明显不对称，或出现严重并发症，患者对乳房形态不满意，不能接受手术效果，术者认为术后需要再次手术^[2]。

2  结果

本组56例（112侧）患者，术后随访6～18个月，双侧乳房基本对称，乳头乳晕感觉存在，无乳头乳晕坏死等并发症，6个月后，切口瘢痕逐渐淡化。40例患者对术后乳房形态，对称性及瘢痕满意；6例（8侧）出现了皮下脂肪液化，切口延期愈合，10例（12侧）切口出现瘢痕增生，患者基本满意。

典型病例见图3。

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图3  18岁女性患者，重度乳房肥大，行垂直切口上蒂法乳房缩小整形术 A：术前；B：术后10个月（乳腺组织切除量：右侧700g，左侧650g）

3  讨论

乳房缩小手术方法种类繁多，但均存在一些不足，在如何选择切口，保留乳头乳晕的血运、感觉和乳房的泌乳功能，及重塑剩余腺体维持良好的乳房形态、避免下垂复发等方面，成为临床重点研究内容^[3-8]。垂直切口上蒂法乳房缩小整形术具有术后瘢痕小，乳房外形良好，术后并发症较少等优点，逐渐成为国内外主流乳房缩小手术方法之一^[9-11]。

结合本研究采用垂直切口上蒂法治疗乳房肥大的临床经验，我们总结体会如下：① 传统的乳房缩小手术新乳头定位在乳房下皱襞线在乳房前方锁乳线上的投影^[12]，在临床应用中存在新乳头定位点不准确，乳房下皱襞不恒定，对于中重度乳房肥大者，术后乳头位置偏高等问题。本研究采用新乳头定位方法：患者取站立位，用手托起乳房，至正常位置，设c 点为锁骨中点，n 点为新乳头的定位点，测量锁乳距离。考虑到肥大乳房表面皮肤的受牵拉程度及松弛回缩程度不同，根据乳房肥大下垂程度，确定新乳头的位置：轻度肥大下垂者新乳头位置为n 点沿锁乳线下移1.0cm；中度肥大下垂者新乳头位置为n 点沿锁乳线下移2.0cm；重度肥大下垂者新乳头位置为n 点沿锁乳线下移3.0cm；② 在内外侧切口周围，乳房下皱襞区域浅筋膜层及乳腺后间隙注入肿胀夜，术中切取乳腺组织至胸肌筋膜层时能减少出血，视野清晰，可避免损伤胸肌筋膜层。同时术中勿过多分离蒂部与基底筋膜组织，可较好地保留胸肌前筋膜组织的吻合血管网，使乳头乳晕复合体( NAC) 的深部血供系统得以部分保留；加之上蒂同时携带胸廓内动脉穿支及胸外侧动脉间的吻合支，深浅两套血管保障了NAC 的血供^[13]；③ NAC 的感觉主要来自于第 4 肋间神经外侧皮神经的浅支和深支以及前皮支^[14]，手术中切断了部分外侧皮神经的浅支，保留了前皮支，另外深支伴随乳腺深部血管系统走行，术中保护 NAC 深部血管系统的同时亦较好地保留了第 4 肋间神经外侧皮神经的深支，保证了良好的 NAC 感觉^[15]；④ 乳头乳晕皮瓣蒂部宽度约6～8cm，根据乳房肥大下垂程度适当调节，修薄其远端组织，保留约2～3cm厚， 保证乳头乳晕血运，尽可能保留乳房的泌乳功能^[16]，切除乳房外侧腺体时， 应沿切口斜向外切除乳腺组织，从而去除足够的乳腺组织， 自下而上对合内外侧乳腺，V-Y推进乳头乳晕复合瓣至适当位置，维持良好的乳房形态，避免乳头乳晕内陷移位。自下而上逐层关闭切口，避免切口下端猫耳畸形。

 综上所述，垂直切口上蒂法乳房缩小整形术适合轻、中、重度乳房肥大矫正。术前根据乳房肥大下垂程度设计乳头的位置及切口，术中在减小乳房体积前提下，确保乳头乳晕血运，最大程度保留乳头乳晕感觉及乳房的泌乳功能，尽可能减少术后切口瘢痕及恢复双侧乳房的良好外形和对称性。