头晕伴双下肢无力是谁惹的祸？

患者张某，男，76岁，2022年02月7日入院。

主诉：头晕伴双下肢无力1周。

 现病史：1周前无明显诱因出现头晕，感头重脚轻、走路不稳，伴双下肢乏困无力，当时未在意，在家休息数天，感觉头晕、双下肢无力逐渐加重，独自步行困难，当地未做治疗，为系统治疗，今来我院，急诊科行头颅CT检查后以“头晕待查”诊断收住我科。自发病来，无发热，无头痛，无复视及饮水呛咳，无明显偏侧肢体无力及感觉异常，无抽搐及大小便失禁。平素精神食纳可，夜休可，大小便规律，外观正常。

既往史：“高血压病”3年余，最高血压160/100mmHg，间断口服降压药物，监测血压正常。活动后心慌气短1年。患者诉牙痛1月余，一直口服消炎镇痛药物治疗，具体用药不详。否认肝炎及结核等急慢性传染病史。否认其他重大手术及外伤史。否认药物及食物过敏史。无遗传病史可载。

个人史：生居本地，无疫区接触史，生活规律，无不良嗜好。适龄婚育，家人均体健，无输血史，预防接种史不详。吸烟20余年，10支/日。

家族史：家族中无特殊遗传病史。

查体：T：36.6℃    P：80次/分     R：20次/分     BP：150/10mmHg。体型消瘦，双肺听诊呼吸音粗，心、腹查体未见明显异常。神经系统查体：神清，言语欠流利，问答切题，双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，左侧瞳孔等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动不受限，无眼球震颤，双耳听力粗测正常。口角不歪，伸舌不偏，咽反射存在。肢体感觉正常，四肢肌张力正常，双下肢肌力IV-级，双侧膝腱反射（+），双侧Babinski征可疑阳性，Kernig征及 Brudzinski征阴性，共济运动未查。

辅助检查：头颅CT：双侧基底节、外囊区、左侧丘脑多发腔梗 脑白质脱髓鞘 脑萎缩。心电图：房性早搏 P波高尖 完全性右束支传导阻滞 ST段下移。头颅MRI：双侧小脑半球、胼胝体体部、压部及双侧半卵圆中心多发新鲜脑梗塞。多发腔隙性脑梗塞，多发软化灶形成。脑白质脱髓鞘，增龄性脑萎缩。胸部CT：慢支肺气肿，肺大泡，双肺多发条索影，左肺上叶多发微小结节，考虑炎性结节，建议治疗后复查。白细胞：10X10/9/L。谷丙转氨酶 264 U/L, 谷草转氨酶 117 U/L, 总胆红素 30.90 umol/L, 钾 2.81 mmol/L。肾功、血糖、血脂、肝炎系列、凝血系列、同型半胱氨酸正常。

初步诊断：1.头晕待查：后循环缺血？2.高血压病2级（很高危）3.多发腔隙性脑梗死 4.冠心病 劳力型心绞痛 心功能II级

定位：椎基底动脉系统，依据：头晕、双下肢乏困无力，神经系统查体：双下肢肌力IV-级，双侧膝腱反射（+），双侧Babinski征可疑阳性。 定性：血管性，依据：患者长期高血压、吸烟等脑血管病危险因素，依据头颅MRI可支持。

鉴别诊断：①分水岭梗死：颅内存在两个以上梗死灶，沿分水岭区域呈串珠状；②心源性脑梗死：有房颤病史，起病急，常以秒为单位，累及单侧前循环较多，较少累及后循环。③脑转移瘤：头颅MRI增强扫描：瘤周水肿、占位效应明显 环形强化。

诊疗计划：入院后完善相关检查，家属拒绝进一步检查，予以脑血管病二级预防。

病情变化：患者入院3天后逐渐出现思睡、嗜睡、昏睡到浅昏迷，意识水平进行性加重。

科主任积极组织病例讨论。

讨论目的：患者意识障碍，结合头颅磁共振，颅内广泛脱髓鞘病变，梗死病灶呈对称性，不能用脑血管病解释，讨论进一步明确诊断。