腹腔镜胃腔内手术联合胃镜治疗贲门杜式病（附视频）

注：本文获作者授权发布丁香园

中国临床案例成果数据库, 2022,04(1) : E00595-E00595. DOI: 10.3760/cma.j.cmcr.2022.e00595

赵发宽 杨家成 梁伟纲 德宏州人民医院普外二科

董诗琦 德宏州人民医院消化内科

摘要

病史摘要

患者，男性，75岁，因"右侧输尿管结石术后一月，返院拔除输尿管导管"入院，在泌尿外科拔除输尿管导管后因"中度贫血"转至血液内科治疗。在血液内科住院期间无明显诱因出现多次呕血、并低血容量性休克。患者4年前曾患"脑梗死"，有"冠心病"史3年，长期口服抗凝药物。

症状体征

患者在血液内科住院期间反复呕吐鲜血。体征：急性痛苦病容、大汗淋漓、贫血貌；血压：70/50mmHg，心率：141次/分；腹部软，无压痛。

诊断方法

术中胃镜：贲门溃疡并出血（杜氏溃疡？）。

治疗方法

经内科止血、护胃、输血、补液治疗后仍有呕血，遂急诊胃镜检查，钛夹止血后仍有活动性出血。经腹腔镜胃内手术连续缝合溃疡后止血成功。

临床转归

患者术后恢复顺利，术后10天出院，随访11月未再出血。

适合阅读人群

胃肠外科；消化内科

引用本文: 赵发宽, 董诗琦, 杨家成, 等. 腹腔镜胃腔内手术联合胃镜治疗贲门杜式病（附视频） [J/CD] . 中国临床案例成果数据库, 2022, 04(1) : E00595-E00595. DOI: 10.3760/cma.j.cmcr.2022.e00595.

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胃杜氏病（Dieulafoy’s disease）是一种黏膜下恒径动脉畸形引起的出血，是上消化道大出血的少见病因之一，其起病急，出血速度快，多在短时间内导致患者休克或死亡，且内科保守治疗疗效不佳。因此，在积极有效地扩容治疗的同时，及早明确诊断、选择合适治疗方式十分重要^[1]。笔者报道一例位于食管齿状线附近的胃杜氏病，该例位置特殊的患者以腹腔镜胃内手术（laparoscopic intragatric surgery）联合胃镜成功止血，随访11月未复发。

临床资料

一、一般资料

患者男，75岁，因"右侧输尿管结石术后一月，返院拔除输尿管导管"于2020年11月16日入院（泌尿外科），因中度贫血于2020年11月19日转血液内科诊治。

2020年11月21日凌晨04时许患者无明显诱因出现呕血，为鲜血及血凝块。查体：急性痛苦病容、大汗淋漓、贫血貌；血压：70/50mmHg，心率：141次/分；腹部软，无压痛，未触及明显肿物。消化内科会诊后给留置胃管、抑酸、护胃、止血、扩容治疗。因患者一般情况差，循环不稳定，未行胃镜检查。至当日08时，患者再发呕血4次，总量约1000ml，血压低至50/26mmHg。

既往史：患者4年前曾患"脑梗死"，有"冠心病"史3年，长期口服：氯吡格雷、阿司匹林、阿托伐他汀钙及血塞通。

二、检查

血常规（2020年11月21日12:49）：红细胞1.75×10¹²/L，血红蛋白65g/L（术前输注去白红细胞3u后复查）；血常规（2020年11月25日08:19）：红细胞3.43×10¹²/L，血红蛋白110g/L（术后4天复查）；血常规（2020年11月27日08:10）：红细胞3.95×10¹²/L，血红蛋白124g/L（术后6天复查）。

三、诊断与鉴别诊断

诊断：贲门杜氏溃疡出血，诊断依据：术中胃镜见食管大量鲜血，胃小弯侧齿状线附近见一小溃疡面，上覆血痂并活动性出血。

鉴别诊断：贲门撕裂综合征。该病多有反复、剧烈呕吐病史，胃镜可见贲门处纵向的黏膜撕裂。该患者发病前无呕吐病史，胃镜检查亦不符合该诊断，故排除之。

四、治疗

患者经内科保守治疗后再次呕血，经与消化内科医师沟通后决定至手术室全麻下行胃镜检查，若内镜下止血失败则改为剖腹探查止血。气管插管麻醉成功后，置入胃镜，见食管大量鲜血，胃小弯侧齿状线附近见一小溃疡面，上覆血痂并活动性出血。上两枚钛夹后仍有活动性出血，考虑内镜止血困难。遂中转剖腹探查，取上腹部切口约10cm，逐层进腹。自胃体部前壁穿刺置入10mm Trocar进入胃腔做为观察孔，其右侧（与观察孔距离约5cm）置入10mm Trocar做为主操作孔，左侧（与观察孔距离约5cm）置入5mm Trocar作为副操作孔。腹腔镜进入胃腔后见胃底积血，吸引器吸除积血后生理盐水冲洗胃腔，见溃疡处活动性出血。取出钛夹，以3-0可吸收线连续缝合溃疡，止血成功。以直线切割闭合器关闭Trocar孔处胃壁，关腹结束手术。（手术过程详见腔镜手术视频）

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视频 腹腔镜胃腔内手术联合胃镜治疗贲门杜式病

五、治疗结果、随访及转归

术后患者恢复顺利，无切口感染、再出血及胃瘘发生，也未发生术后吞咽困难，术后10天拆线出院。术后第8个月在当地医院复查胃镜未见明显溃疡复发，随访11个月未再出血。

讨论

杜氏溃疡是指原本正常走形的小动脉在某一部位出现管径持续、异常增粗（约为1-3mm）且迂曲走形的病理情况,通常这些病变动脉从黏膜的小溃疡（约2-5mm）中凸出。胃小弯侧是杜氏溃疡的最高发部位，且通常位于距贲门6cm以内的小弯侧胃壁。该部位的胃壁血供直接来自沿小弯侧走形的动脉，而不像胃的其他部位，血供来源于黏膜下的血管丛^[2]。因此这些恒径动脉一旦破裂，则会导致大出血；又因其位置隐蔽，出血速度快，故本病病死率较高^[3]。杜氏溃疡出血约占消化道急性出血的1%~2%^[4]，是一种罕见的急性消化道出血。

本例患者既往有贫血病史，在住院期间突发急性上消化道出血，发病前没有剧烈呕吐病史；患者发病后早期出现休克，且基础疾病多（脑梗死、冠心病），一般情况差，故未行胃镜检查以进一步明确诊断。经内科使用止血药物、输血、补液抗休克等治疗后，仍反复呕血、血红蛋白持续下降、休克进一步加重，因而经外科会诊后转至手术室进一步治疗。内镜治疗是杜氏溃疡的首选^[5]，据文献报道成功率超过90%^[6]。因此气管插管麻醉成功后我们先行胃镜检查及治疗，以期减少患者的创伤及快速康复。内镜下治疗杜氏病常用的疗法有上止血夹、热凝、内镜下注射栓塞等方法，甚至Xiaoming Wang等曾报道完全内镜下全层切除杜氏病灶的方法^[7]，但该技术对内镜技术有很高的要求，尚未普及。我院常选择上止血夹来治疗杜氏溃疡出血。置入胃镜后发现病灶位于胃食管结合部小弯侧，有活动性出血（当时未采集图像，病灶位置参见腔镜手术视频），内镜医师上两枚架子后仍有活动性出血，考虑内镜下止血困难，建议外科手术治疗。

目前文献报道的外科手术治疗方法主要是楔形切除包括病灶在内的部分胃壁以达到根治杜氏病的目的^[8][9][10],且多是腹腔镜联合内镜治疗，即胃镜定位病灶后，在胃镜的指引下以腔镜直线切割闭合器进行胃的楔形切除。也有作者报道术前胃镜确诊杜氏病，但反复内镜治疗后再出血的患者，经腹腔镜胃腔内手术切除病灶治疗的成功案例^[11]。本文报道的病例溃疡位于胃食管结合部，与齿状线距离过近，若行胃楔形切除，则有术后贲门狭窄的风险。因此，作者尝试以腔镜用hemolock夹（10mm）夹闭病灶，然而因为病灶部位胃壁水肿、质脆，止血失败；这也是内镜下止血失败的原因。为了防止术后贲门狭窄，作者以可吸收线连续缝合进行止血，获得成功，且视野良好，操作容易，术后胃镜随访未发现贲门狭窄、变形。

由于其良好的手术视野，近年来腹腔镜经胃腔内手术治疗得到越来越多的应用，尤其是在治疗靠近贲门部的疾病。王存川等报道了一例腹腔镜经胃腔内手术缝合治疗贲门撕裂综合征(Mallory-weiss syndrome)的成功案例^[12]。Asim Shabbir等则以该技术成功治疗Cameron溃疡^[13]。当然，该技术在早期胃癌的治疗中也有报道^[14]。据目前作者所掌握的文献资料，这是以腹腔镜胃内手术缝合治疗杜氏溃疡的首次报道。

总之，杜氏病的治疗目前尚无共识及指南指导^[15],因其出血速度快，出血量大，不宜长途转院，需根据不同的出血部位及各级医院的诊疗设备、技术来制定具体的治疗方案。本文报道的这例患者病灶位置特殊，内镜治疗失败后采取腹腔镜经胃腔内手术缝合溃疡的方法成功止血。但仅为个案报道，尚需更多的病例及临床试验来验证其安全性及有效性。

利益冲突 所有作者均声明本研究不存在利益冲突